A auditoria em saúde sempre foi uma peça-chave na busca por eficiência assistencial e sustentabilidade financeira das operadoras de planos de saúde. Mas agora, estamos entrando em uma nova era: a era da auditoria inteligente. Com o lançamento do Carefy.ai, damos um salto tecnológico, ampliando as fronteiras da inteligência artificial (IA) aplicada à saúde suplementar.
O que é o Carefy.ai?
O Carefy.ai é um ecossistema de inteligência artificial da Carefy, facilmente integrado à plataforma já reconhecida por sua eficiência na gestão de autorizações, internações e contas médicas. Ele marca o início de uma fase onde Agentes Inteligentes assumem um papel ativo no suporte à tomada de decisão dos auditores e gestores.
A Carefy nasceu com o propósito de mudar a forma com que a auditoria em saúde é realizada, promovendo mais eficiência e transparência para as operadoras. Acreditamos que a tecnologia é uma aliada fundamental nesse processo. Por isso, a Carefy se tornou pioneira na integração de inteligência artificial na auditoria.
O que são os Agentes Inteligentes?
Os Agentes Inteligentes são copilotos virtuais que atuam como assistentes especializados para auditoria. Eles leem, analisam e interpretam componentes da auditoria em alta velocidade, sinalizando inconsistências, riscos assistenciais ou oportunidades de economia.
Contamos com três agentes inteligentes, projetados para transformar as etapas da auditoria com o apoio da inteligência artificial.
- Agente de Autorização: Analisa guias em tempo real, sugere tomada de decisão e fundamenta a recomendação com base em evidências clínicas, regras contratuais e normativas.
- Agente de Contas: Avalia contas médicas pré-faturamento, destacando automaticamente as informações mais relevantes, mesmo em casos com muitos itens. Geram resumos clínicos e administrativos, recomendam ações de auditoria com embasamento técnico em contratos, tabelas e normativas. Identificam inconformidades e sugerem correções ou solicitações complementares, otimizando a análise e acelerando a tomada de decisão.
- Agente de Internação: Compreende o caso do paciente, especialmente em internações prolongadas, gerando um resumo inteligente que facilita a priorização dos casos mais complexos por auditores e gestores, otimizando recursos e melhorando desfechos assistenciais.
Com esses agentes, a auditoria passa a ser proativa, preditiva e com alto grau de automação.
Principais Diferenciais do Carefy.ai
- Transparência: Todas as recomendações dos agentes visam comunicar de forma clara o porquê de cada ação recomendada, facilitando a comunicação da operadora com pacientes.
- Explicabilidade: Cada recomendação é acompanhada de uma justificativa clara e embasada em normativas e regras contratuais, como exigido pela RN 623/2024 ANS.
- Customização e Integração: Regras parametrizáveis de acordo com o contrato e as diretrizes de cada cliente. A integração dos agentes inteligentes pode ser feita via API para o sistema da operadora, ou pode ser facilmente integrado ao sistema tradicional da Carefy.
Se você quiser saber mais sobre como a Carefy já ajudou operadoras a economizarem milhões de reais em gastos assistenciais, confira nosso artigo sobre o caso da Fachesf, operadora na modalidade de autogestão impactada pelo uso de tecnologia em auditoria em saúde.
Impacto no Fluxo de Trabalho dos Auditores
Uma preocupação comum quanto ao uso de IA em processos de auditoria é a competição com relação aos auditores. Entretanto, o Carefy.ai não se propõe a substituir nenhum auditor, mas potencializar sua capacidade de análise.
Auditores continuam responsáveis pela decisão final, afinal possuem a expertise e senso crítico que são indispensáveis no processo de auditoria, especialmente em casos mais críticos. Mas agora recebem um apoio mais ágil e robusto para filtrar riscos e priorizar casos críticos, unindo a eficiência possibilitada pelas análises da IA com a expertise humana.
Assim, otimiza-se o tempo de trabalho de auditores, permitindo que as equipes se concentrem nas análises mais complexas e de maior impacto financeiro.
Conclusão: Uma Nova Era de Eficiência na Saúde Suplementar
A auditoria inteligente já é realidade na Carefy. Com o Carefy.ai, os Agentes Inteligentes transformam dados em decisões precisas, rápidas e fundamentadas. Assim, processos de auditoria deixam de ser centros de conferência para se tornarem centros de inteligência.
Se você é gestor de saúde, auditor ou atua na área de gestão de custos assistenciais, a transformação digital passou a ser um requisito fundamental para a sustentabilidade de operadoras. Além de facilitar a adequação a regras e normativas da ANS, a capacidade operacional é alavancada para muito além do que é possível com a conferência manual.
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