Nos últimos anos, a transformação digital acelerou mudanças significativas na forma como a saúde suplementar opera. Assim, o uso de inteligência artificial deixou de ser apenas um diferencial tecnológico e passou a ser uma necessidade estratégica para operadoras de planos de saúde, hospitais e empresas de auditoria. Deste modo, o Carefy.ai surge nesse contexto como um ecossistema de soluções que reposiciona a auditoria em saúde como um processo inteligente, automatizado e altamente escalável.
Neste artigo, vamos explicar o que é o Carefy.ai, como funcionam seus Smart Agents e por que eles representam um novo capítulo na auditoria assistencial.
O que é o Carefy.ai?
O Carefy.ai é a evolução complementar da plataforma Carefy, que já é referência em auditoria concorrente, autorização de guias e auditoria de contas médicas. Combinando modelos avançados de machine learning, processamento de linguagem natural (PLN) e regras parametrizáveis, o Carefy.ai engloba as soluções de IA capazes de processar grandes volumes de dados em tempo real e oferecer recomendações embasadas e acuradas.
Na prática, ele forma um ecossistema integrado de inteligência artificial, capaz de analisar solicitações médicas, identificar inconsistências, reduzir desperdícios e apoiar a tomada de decisão dos auditores humanos. Mas, diferente de soluções fragmentadas, o Carefy.ai conecta todos os módulos da auditoria, desde a autorização de guias até o fechamento da conta.
O que são Smart Agents?
Os Smart Agents ou agentes inteligentes são IAs generativas e modelos preditivos, criados para executar tarefas específicas de forma autônoma ou assistida. No caso da Carefy, esses Agentes Inteligentes funcionam como especialistas em auditoria virtuais que:
- Avaliam solicitações e guias médicas em segundos.
- Sugerem aprovações, glosas ou solicitações e revisões de informações.
- Aprendem com cada nova interação.
- Se integram ao fluxo de trabalho do auditor humano, oferecendo justificativas técnicas e normativas que podem ser revisadas antes da decisão final.
Projetamos cada agente para responder a problemas complexos com rapidez e consistência. Por exemplo, o Agente de Regulação processa centenas de solicitações, identificando riscos de desperdício, fraudes ou procedimentos desnecessários. Em seguida, fornece ao auditor um resumo completo especificando o porquê de negar ou aprovar a guia em questão, a partir das regras da ANS, da estratégia da operadora, contratos, tabelas e as melhores práticas do mercado.
O Agente de Internações reúne e resume todas as principais informações do prontuário de um paciente durante a internação para destacar pontos de atenção. Assim, gestores podem se atentar aos casos críticos e onerosos e tomar decisões em tempo real.
Por fim, o Agente de Contas Médicas identifica inconsistências ou inconformidades em guias pré-faturamento, destacando oportunidades de glosa. Mesmo guias extensas com inúmeros itens são avaliadas em segundos.
O uso de Smart Agents em grandes empresas
O uso de agentes inteligentes já é uma realidade em setores que lidam com alto volume de dados e necessidade de precisão. Grandes operadoras de saúde, redes hospitalares e administradoras de benefícios passaram a adotar soluções de IA para ampliar produtividade, mitigar riscos e reduzir custos.
Veja como a Microsoft tem expandido seu arsenal de IA e investido em Smart Agents
De acordo com o relatório da McKinsey & Company sobre digitalização na saúde, organizações que adotaram sistemas de IA assistiva aumentaram sua produtividade em até 45% em áreas como faturamento e auditoria, além de redução significativa de fraudes e desperdícios.
Na auditoria em saúde, esse impacto é ainda mais expressivo: no Brasil, estima-se que cerca de 20% dos gastos assistenciais estão entre desperdícios com ineficiências, fraudes ou erros processuais. Assim, os Agentes Inteligentes da Carefy.ai atuam diretamente nesse ponto crítico, antecipando inconsistências e dando mais segurança às operadoras e auditores.
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Como os Smart Agents da Carefy inauguram uma nova fase na auditoria
Se até há pouco a auditoria dependia principalmente de trabalho humano intensivo, os Smart Agents da Carefy marcam o início de uma era em que auditores podem concentrar seu tempo em decisões estratégicas, enquanto a IA assume etapas repetitivas, volumosas e propensas a erro.
Entre os principais diferenciais do Carefy.ai destacamos:
- Transparência: Os Agentes promovem um fluxo contínuo e transparente de informações, trazendo de forma explícita para auditores como são fundamentadas suas sugestões, o que também facilita a transparência para com beneficiários.
- Explicabilidade: Diferentemente de “caixas-pretas” de IA, os Smart Agents da Carefy apresentam justificativas e referências que fundamentam cada recomendação, respeitando as diretrizes do negócio, tabelas, contratos, normativas da ANS e melhores práticas.
- Integração: Os agentes se integram aos módulos já consolidados da plataforma Carefy, promovendo uma experiência fluida para equipes multiprofissionais. Entretanto, também podem ser integrados aos sistemas ERP já utilizados pelas operadoras, permitindo a utilização dos Agentes sem a obrigatoriedade do uso da plataforma Carefy.
- Personalização: Treinamos os Agentes Inteligentes para se adaptarem à realidade específica de cada operadora, além de manterem um aprendizado contínuo. Assim, cada nova decisão tomada, serve como combustível para melhora da acurácia em futuros casos.
- Aumento de eficiência: Clientes que já adotaram os Smart Agents relataram que o volume de tarefas executado em um time de 20 auditores, agora consegue ser alcançado em apenas 5 auditores, indicando um ganho de eficiência de 200% para o time.
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Por que isso importa para a sustentabilidade do setor?
A saúde suplementar brasileira enfrenta pressão crescente para reduzir custos sem comprometer a qualidade assistencial. Logo, a digitalização e o uso de inteligência artificial não são apenas tendências, mas respostas objetivas a esse desafio. Com regulações cada vez mais rigorosas, por exemplo a RN 623/2024, e pressões por margens mais enxutas, a digitalização de operações de auditoria se transforma de um diferencial competitivo para uma necessidade para a sustentabilidade do setor.
Ao adotar o Carefy.ai, operadoras e hospitais contam com um copiloto inteligente que:
- Reduz a subjetividade das decisões.
- Automatiza processos repetitivos.
- Aumenta a previsibilidade financeira.
- Apoia o compliance com normas regulatórias.
Nesse novo cenário, os auditores não perdem protagonismo, eles ganham um parceiro tecnológico que potencializa sua capacidade de análise crítica, permitindo decisões rápidas, embasadas e seguras. Enquanto o volume massivo de guias é rapidamente auditado pelos agentes, casos de maior significância financeira ou risco clínico podem ser acompanhados de perto, a fim de evitar desperdícios ou atrasos, promovendo maior bem-estar ao paciente.
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Conclusão
O lançamento do Carefy.ai e de seus Smart Agents representa uma virada de página na história da auditoria em saúde. Trata-se de uma evolução que combina tecnologia, conhecimento clínico e inteligência de ponta para transformar processos lentos, manuais e suscetíveis a erros.
Se sua empresa quer promover a sustentabilidade financeira, o momento de iniciar essa jornada é agora. Entre em contato com nossos especialistas e solicite uma demonstração personalizada, para conferir como integrar os Agentes Inteligentes da Carefy às operações e realidade de sua operadora.
