No atual cenário da saúde suplementar brasileira, onde custos assistenciais e desperdícios desafiam a sustentabilidade das operadoras, a inovação tecnológica assume papel central. É nesse contexto que se destaca a atuação da IA da Carefy, suas soluções de inteligência artificial que, segundo reportagem da Valor Econômico, já registram uma média de R$375 mil de contestações para cada R$1 milhão auditado.
Neste artigo abordaremos como a IA da Carefy opera, qual o impacto prático para operadoras e prestadores, e por que essa abordagem pode redefinir o futuro da auditoria em saúde.
O que há por trás desse número expressivo
A Carefy lançou há menos de seis meses seu pilar de inteligência artificial, o Carefy.ai, que já está auditando bases de operadoras e alcançou uma média de contestação de R$375 mil a cada R$1 milhão auditado.
Esse indicador se traduz em ganhos de eficiência operacionais: em um dos casos, o índice de glosas — que é a porcentagem de valores contestados por inconsistências ou falta de respaldo técnico — saltou de 10% para 23,7%.
Além disso, o ganho operacional para o time de auditoria da operadora foi de até 300%, permitindo o redirecionamento de recursos humanos para tarefas mais estratégicas em vez de repetir análises manuais.
Esse salto representa tanto o potencial transformador da IA da Carefy quanto o desafio histórico da saúde suplementar no Brasil: segundo estimativas do IESS, fraudes, ineficiências e desperdícios somam aproximadamente R$28 bilhões/ano no país.
Como a IA da Carefy funciona na prática
Para entender como esses resultados são possíveis, vale olhar o funcionamento das soluções. O Carefy.ai une três pilares fundamentais: personalização, transparência e integração. Veja os destaques:
- A IA da Carefy parte de bases técnicas e regulatórias, não apenas de modelos de machine learning genéricos: “Não basta olhar para o passado. Se você treina algoritmos com bases antigas, ela pode repetir os erros, comprometendo a assertividade.”, explica o CEO, Marcelo Alexandre Santos.
- Todas as sugestões feitas pelos Agentes Inteligentes são acompanhadas de justificativas embasadas em normativas e particularidades do negócio, facilitando a comunicação com pacientes.
- Os Agentes podem ser integrados à plataforma de auditoria da Carefy ou ao sistema de gestão (ERP) já utilizado pela operadora, diminuindo a necessidade de múltiplos sistemas e/ou telas.
Dessa forma, a IA da Carefy não substitui o auditor humano. Muito pelo contrário, ela potencializa sua capacidade, automatizando tarefas repetitivas e volumosas, enquanto o auditor analisa casos mais complexos e estratégicos.
Se quiser saber mais sobre o ecossistema de Inteligência Artificial da Carefy, acesse esse post do blog.
Benefícios para operadoras e para o mercado
Pode-se questionar então, quais seriam os principais benefícios da adoção da IA da Carefy para operadoras e mercado de saúde suplementar no geral?
- Redução de perdas e desperdícios: Maior detecção de inconsistências e redução de gastos indevidos.
- Ganho de eficiência operacional: Menos tempo gasto em auditorias manuais e aumento da capacidade da equipe.
- Melhoria da sustentabilidade financeira: Maior controle da sinistralidade e maior previsibilidade de custos.
- Transparência e rastreabilidade: Comunicação mais clara, melhorando o relacionamento entre partes envolvidas.
- Capacidade de escala: Com IA, as operadoras conseguem auditar grandes volumes de sinistros com menor custo e menor tempo de execução, se comparados à auditoria manual tradicional.
Além disso, o contexto regulatório e de mercado favorece essa adoção. As operadoras enfrentam pressão para implementar tecnologias que melhorem a eficiência, como apontado neste artigo que destaca por que todo CFO de operadoras deve priorizar a IA.
Desafios e perspectivas futuras
Contudo, adotar uma solução como a IA da Carefy não é isento de desafios. Os pontos de atenção que devem ser levados em conta para a adoção de fluxos de auditoria inteligentes compreendem:
- Uma estrutura de dados sólida e qualificada que permite a integração com plataformas e outras tecnologias.
- Governança corporativa com processos e fluxos mapeados, preparados para a transição tecnológica e, inevitavelmente, cultural.
- Infraestrutura tecnológica adequada para garantir a segurança e integridade das informações presentes no sistema, respeitando a LGPD.
Quanto aos próximos passos, a Carefy já aponta que são agentes de IA capazes de análises preditivas e antecipação de riscos de judicialização ou desperdícios antes mesmo de acontecerem. Estas soluções serão fundamentais para oferecer o máximo de previsibilidade para as operações de auditoria e resultados financeiros de operadoras de saúde.
Desse modo, a trajetória é clara: o setor de saúde suplementar caminha para uma auditoria cada vez mais inteligente e orientada por dados. As soluções baseadas em IA da Carefy estão posicionadas como protagonistas dessa transformação.
Conclusão
Portanto, a IA da Carefy representa um avanço significativo para as operadoras de planos de saúde que buscam maior eficiência, controle de custos e sustentabilidade. Com resultados comprovados, a tecnologia permite a combinação de expertise em auditoria, inteligência artificial e integração de fluxo de dados. Tudo isso gera impacto real e economias milionárias.
Para as operadoras que ainda operam com processos manuais ou pouco inteligentes, o momento é de considerar que a auditoria inteligente deixou de ser horizonte e se tornou condição para competitividade.
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