A auditoria em saúde é um dos pilares da sustentabilidade financeira das operadoras e prestadores de serviços médicos. Mas, apesar de sua importância, ela ainda enfrenta desafios que comprometem a eficiência, a precisão e o tempo de resposta. É nesse cenário que os agentes de inteligência — sistemas baseados em IA e automação — surgem como aliados poderosos para transformar processos de auditoria.
Assim, neste artigo, exploramos as cinco principais dores da auditoria e como os agentes de inteligência podem solucioná-las com tecnologia, dados e decisões em tempo real.
1. Volume excessivo de guias e dados
O alto volume de solicitações, contas e documentos clínicos marca a rotina dos auditores. Cada guia pode conter entre dezenas e milhares de itens. Assim, o tempo necessário para verificar cada uma delas manualmente tornaria o processo até mesmo inviável. Esse tempo extenso de análise, portanto, aumenta os custos do processo e o sujeita a erros humanos.
Com agentes de inteligência artificial, esse cenário muda completamente. Essas soluções conseguem analisar milhares de guias simultaneamente, cruzando informações com regras clínicas e operacionais para indicar inconsistências em segundos.
As soluções de IA do Carefy.ai, por exemplo, utilizam algoritmos avançados para identificar divergências, fraudes, incongruências e informações incompletas.
E quais são os principais resultados? Ganhos de escala, redução de retrabalho e agilidade nos fluxos de auditoria.
2. Inconsistências entre autorização e cobrança
Uma das principais dores das operadoras está em detectar, a tempo, divergências entre o que foi autorizado e o que foi cobrado. Desse modo, esse desalinhamento pode indicar glosas desnecessárias, desperdícios e até mesmo fraudes, gerando perdas financeiras significativas, podendo atingir o patamar de milhões ao ano.
Os agentes de inteligência artificial são copilotos virtuais especializados que atuam nas etapas mais críticas da jornada do cuidado assistencial — auditoria prévia, internações e contas médicas — garantindo que cada procedimento, ação e cobrança estejam devidamente analisados, justificados e documentados.
Esse suporte mitiga o risco de falhas e contribui para uma auditoria mais precisa e transparente.
3. Falta de padronização e integração de informações
A falta de padronização entre sistemas hospitalares e operadoras é outro grande obstáculo. Cada instituição possui formatos próprios de envio de dados, o que dificulta a integração e análise unificada das informações.
Entretanto, com a adoção de agentes de inteligência, é possível centralizar e padronizar a leitura das informações. Essas ferramentas utilizam técnicas de processamento de linguagem natural (PLN) para entender textos clínicos, relatórios médicos e demais anexos, além de converter formatos heterogêneos em uma base de dados estruturada.
Assim, o auditor passa a ter uma visão consolidada e confiável do caso, sem precisar navegar entre diferentes plataformas. Devido à sua capacidade de integração a sistemas ERP via API, diminui-se o número de telas e janelas abertas, facilitando o fluxo de trabalho.
4. Retrabalho e tempo de resposta elevado
Auditores frequentemente precisam revisar casos, revalidar informações ou refazer etapas pela ausência de dados ou dados mal estruturados. Assim, esse retrabalho consome tempo e recursos que poderiam ser direcionados para atividades mais estratégicas.
Porém, com agentes de inteligência, o processo é otimizado: o sistema sinaliza automaticamente guias suspeitas ou com alto risco de inconsistência, permitindo que o auditor destine sua atenção aos casos mais críticos.
Em uma operadora que aplicou o uso dos agentes em sua operação, foi percebido um ganho de 200% em eficiência operacional: o volume de trabalho antes realizado por um time de 20 auditores por uma equipe de 5 auditores.
5. Dificuldade em mensurar resultados e ROI da auditoria
Outra dor recorrente é a falta de visibilidade sobre o impacto real da auditoria. Sem indicadores claros, torna-se difícil comprovar a economia gerada, justificar investimentos ou planejar a melhoria contínua.
Entretanto, as informações coletadas por meio dos agentes em conjunto com um bom sistema de gestão ou plataforma de auditoria especializada como da Carefy podem ser consolidadas em dashboards atualizados em tempo real. Assim, têm-se insumos claros para um bom planejamento estratégico e tático, essenciais para a boa governança.
Esses insights transformam a auditoria em uma área estratégica e orientada por dados, capaz de demonstrar resultados tangíveis e apoiar decisões de gestão.
Eficiência comprovada na prática
A adoção de agentes de inteligência já é uma realidade entre grandes operadoras de saúde. Como noticiado pelo Valor Econômico, as soluções de IA da Carefy já contestam cerca de R$375 mil a cada milhão analisado em cobranças indevidas, garantindo mais previsibilidade e sustentabilidade financeira para o setor.
Esse resultado reforça o papel da tecnologia como aliada estratégica na auditoria, não apenas como ferramenta operacional, mas como mecanismo de eficiência e controle inteligente de custos assistenciais.
Por que investir agora em agentes de inteligência?
Empresas que adotam soluções inteligentes de auditoria alcançam resultados expressivos em eficiência e economia. Pois, além de reduzir desperdícios, elas conseguem melhorar o relacionamento entre operadoras e prestadores, com comunicação mais clara e processos de pagamento mais ágeis.
Assim, a Carefy desenvolveu os agentes de inteligência artificial especificamente para automatizar análises complexas e entregar insights clínico-financeiros de alta precisão. Portanto são ideais para operadoras que buscam aumentar a produtividade, reduzir custos e tomar decisões baseadas em evidências e dados.
Ao investir em tecnologia especializada, a auditoria deixa de ser um centro de custo, tornando-se um motor estratégico de resultado e a maior aliada de todo CFO de operadoras de saúde.
Conclusão
Por fim, as dores da auditoria — excesso de dados, inconsistências, falta de integração, retrabalho e baixa mensuração de resultados — podem ser completamente transformadas com o uso de agentes de inteligência artificial.
Mais do que meros fluxos de automatização, essas soluções trazem clareza, previsibilidade e eficiência operacional, pavimentando o caminho para uma gestão mais sustentável.
Quer entender mais sobre como a inteligência artificial pode transformar a sua auditoria? Fale com nossos especialistas e traga mais inteligência para sua operadora.
