Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário não usufrui logo após a contratação, existe um determinado período em que ele não pode utilizar os serviços, este no qual se chama “carência de plano”.
No que tange a gestão em saúde, é importante entender este fator, para que não ocorra problemas envolvendo o uso do serviço, como a negativa de determinado exame ou consulta.
No conteúdo de hoje, você entenderá detalhadamente sobre carência de plano e como a tecnologia auxilia na identificação de cada beneficiário.
Refrescando a memória: O que é carência de plano?
A carência no plano de saúde é um período de espera estabelecido pelas operadoras, neste período o recém beneficiário não terá acesso a determinados tratamentos, procedimentos, exames e terapias.
Os prazos são estabelecidos pela ANS e servem para auxiliar as operadoras a terem uma segurança maior para prover os serviços aos beneficiários. As operadoras no geral estabelecem diferentes prazos de carência de plano para os diferentes serviços, e a duração também pode variar, mas sempre seguem os princípios da agência reguladora.
- Casos de urgência e emergência: 24 horas
- Partos (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional): 300 dias
- Demais situações: 180 dias
Aqui, é importante ressaltar que o objetivo da carência de plano não é impedir o acesso, muito pelo contrário, como falado acima, é uma forma de assegurar que a operadora tenha um tempo para cobrir os gastos antes de oferecer a cobertura para os clientes.
Por que a carência é importante no ponto de vista da gestão?
A carência de plano no ponto de vista da gestão é um tópico bastante importante. É comum que na rotina de trabalho diversos pedidos de autorizações sejam feitos pelos prestadores para as operadoras.
Neste sentido, quando um beneficiário ainda está cumprindo carência de determinado segmento é importante que seja realizada uma análise criteriosa para a aprovação ou negação desses pedidos.
A gestão eficiente aliada a tecnologia é a principal ferramenta para evitar que procedimentos sejam autorizados no período de carência ou que sejam negados.
Sendo assim, ao identificar carência no plano do beneficiário, é possível ter benefícios como:
Redução de riscos financeiros
Ao impor períodos de carência, as operadoras conseguem reduzir o risco financeiro associado a novos beneficiários. E assim como falado no início do conteúdo, permite que a operadora ajuste suas despesas com base nas previsões de utilização dos serviços.
Por exemplo, ao identificar um item solicitado que ainda está dentro do período de carência do indivíduo, a operadora de saúde evita autorizá-lo, impedindo assim custos desnecessários para a empresa.
Controle de utilização
A imposição de carências ajuda a controlar a utilização imediata e intensiva dos serviços de saúde por novos beneficiários.
O que impede que pessoas ingressem no plano de saúde apenas para utilizar serviços caros imediatamente após a adesão, sem contribuir proporcionalmente com os custos do plano.
Sustentabilidade financeira do plano
Ao controlar o acesso imediato a procedimentos de alto custo, as operadoras podem manter uma base financeira mais estável, o que contribui para a sustentabilidade do plano de saúde a longo prazo.
Isso significa que as operadoras podem continuar a oferecer cobertura abrangente a todos os seus beneficiários sem comprometer sua viabilidade financeira.
Como a tecnologia identifica a carência de plano?
Na era da disrupção tecnológica é possível encontrar uma gama de ferramentas que auxiliam diversos setores na saúde, desde a atenção primária até a gestão. Cada vez mais o setor está demandando novas formas de agilizar e mitigar recursos desnecessários.
Assim, surgem novas tecnologias que auxiliam momentos específicos do serviço de saúde.
O software Carefy é uma destas tecnologias que além de amplificar a gestão, impacta na cadeia de cuidado com o beneficiário. Dentre as diversas funcionalidades da ferramenta, uma das mais recentes é a possibilidade de ver se o beneficiário encontra-se em carência para determinado procedimento durante o uso do software de autorização de guias.
No módulo Autorizações o auditor possui acesso a sugestões de autorizações de acordo com inteligência artificial e regras pré-definidas que auxiliam na tomada de decisão das guias.
Dessa forma, ele aponta sugestões na hora de autorizar ou negar solicitações de internações, diárias, procedimentos, etc. É dessa forma que identificamos a carência no plano do beneficiário.
Confira abaixo como o auditor consegue ver no software Carefy.
Ao entrar no módulo Autorizações, o auditor poderá ver todos os pedidos feitos pelos prestadores.
O Auditor escolherá a guia na qual irá analisar.
O auditor irá encontrar a guia e a sugestão feita pela Inteligência artificial e pelas regras pré-definidas, que podem ser Verificar ou Negar.
Clicando na sugestão, abrirá o painel chamado modal de alertas, na qual irá ter a regra de elegibilidade, aqui a carência se encontra em elegibilidade, pois é através dela que o paciente está apto ou não para determinado procedimento.
Nas regras de elegibilidade, existem alertas para carência de acordo com o item da guia (o procedimento), onde o usuário terá a ação de auditar a guia baseado nos alertas.
Por fim, a análise da carência de plano é um tema de extrema relevância na gestão, uma vez que possibilita uma compreensão maior do estado do paciente em relação ao seu plano de saúde, determinando sua elegibilidade para procedimentos específicos.
Este aspecto não apenas atua como um indicador para a gestão eficiente dos recursos, mas também assegura que o paciente receba os cuidados necessários no momento adequado, promovendo, assim, uma gestão mais eficaz.
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