O prontuário do paciente deve conter informações essenciais como dados pessoais, informações de saúde, histórico de doenças familiares, registro de procedimentos, entre outros.
Seja em um hospital, ambulatório, clínica ou consultório, o documento mais importante do local sempre será o prontuário.
Afinal, é a partir dele que os profissionais de saúde conseguem chegar a um diagnóstico e definir um plano terapêutico.
Dê uma olhada em um trecho desta pesquisa divulgada na SciELO sobre registros em saúde:
Os usuários dos prontuários são, portanto, os profissionais diretamente envolvidos na prestação do cuidado […] e o próprio paciente. Todos os registros preenchidos e organizados […] deverão ser completos, acurados, objetivos e concisos. Dessa forma, potencializam o uso de bases de dados administrativas, que têm prontuários como fonte de dados, na avaliação da qualidade da assistência à saúde.
Continue a leitura e descubra como você pode garantir que o prontuário do paciente sempre estará preenchido da melhor forma!
O que deve constar no prontuário do paciente?
O prontuário do paciente centraliza os dados pessoais e de saúde de um indivíduo, portanto, é imprescindível que ele tenha as seguintes informações:
- Nome completo;
- Data de nascimento;
- Sexo biológico;
- Gênero;
- Dados familiares;
- Naturalidade;
- Endereço completo;
- Anamnese;
- Plano terapêutico;
- Laudo de exames;
- Prescrição;
- Evolução do tratamento;
- Dados sobre transferência, alta e óbito;
- Histórico de documentos.
Ao coletar todos esses dados, o profissional de saúde consegue ter uma visão mais holística da pessoa que está ajudando, ou seja, enxergá-la no todo e não apenas como uma doença.
Principais regras do CFM e CREMESP sobre o prontuário do paciente
Para preencher o documento corretamente, é necessário estar atento às diretrizes do CFM e do CREMESP sobre prontuário.
Confira a seguir as principais delas!
É vedado ao médico:
- Não fornecer laudo médico ao paciente ou ao representante legal quando o paciente for transferido ou receber alta;
- Elaborar um prontuário ilegível;
- Negar o acesso do prontuário ao paciente;
- Não fornecer uma cópia do prontuário para o paciente, quando solicitada;
- Deixar de dar informações necessárias do prontuário para o paciente.
Sobre o código de ética:
- O médico deve guardar sigilo sobre as informações que conhece devido sua profissão, com exceção de casos previstos em lei;
- Revelar sigilo profissional sobre o paciente menor de idade. Inclusive, aos seus pais ou representantes legais, desde que o paciente tenha capacidade de discernimento e não acarretará dano;
- Realizar referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes em anúncios, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente.
Agora que você sabe o que deve constar no documento e as regras estabelecidas pelos órgãos regularizadores, é hora de entender como fazer um prontuário do paciente da melhor forma.
5 dicas para preencher o prontuário do paciente
1. Escreva o histórico do paciente e o máximo de dados possíveis
Quantos prontuários diferentes de uma única pessoa existem no sistema de saúde brasileiro? Existe um documento com o histórico completo, sem nenhuma informação faltando?
Um dos maiores problemas do sistema de saúde do Brasil é a falta de integração de dados.
A maioria dos pacientes precisa responder as mesmas perguntas, fazer os mesmos exames – sem necessidade – e até mesmo passar por riscos de tomar remédios com interação medicamentosa.
Para evitar esses erros, tente reunir o máximo possível de informação sobre o histórico do paciente, histórico dos familiares e informações como:
- Dados pessoais (nome, endereço, e-mail, CPF);
- Dados complementares (etnia, profissão, estado civil, dados familiares);
- Convênios.
O ideal é que o cadastro do paciente esteja atualizado com seu histórico de consultas e alterações feitas pelos profissionais.
2. Faça sua própria anamnese personalizada
Apesar de toda anamnese seguir um padrão de perguntas que guiam os profissionais até o diagnóstico, cada médico possui sua forma de realizar as perguntas e realizar seu atendimento.
Ao ter sua anamnese personalizada, você garante que não vai se esquecer de nenhum detalhe e consegue passar mais tranquilidade para o paciente, diferente de profissionais que parecem seguir um roteiro.
3. Anote a evolução do tratamento
Mesmo que seu paciente não tenha voltado para um retorno, caso ele tenha dado um feedback sobre seu tratamento por mensagem ou ligação, é uma boa prática anotar essa observação no prontuário.
Seu objetivo é que o prontuário seja o mais completo possível e, para isso, o quadro clínico do paciente deve ser atualizado.
Diversos profissionais decidiram contar com ferramentas como a teleconsulta para ter um retorno mais frequente de seus pacientes, aproximá-los e reduzir custos.
Se sua especialidade permite que o retorno seja feito a distância, é uma ótima ideia analisar se a teleconsulta pode ser uma solução para melhorar a experiência de seus pacientes.
4. Registre dados sobre transferência, alta ou óbito no prontuário do paciente
O paciente retornou para outro atendimento? Ele teve alta do hospital? É necessário um registro de óbito?
Essas perguntas não devem ficar em aberto no prontuário. Ele deve apresentar um desfecho, seja uma alta, óbito ou simplesmente “sem retorno”.
5. Conte com a ajuda da tecnologia
Como você viu ao longo do conteúdo, o prontuário é um documento extremamente importante e deve ser de fácil acesso pelos profissionais e pelos pacientes.
A melhor forma de extrair o melhor desse registro é usar um prontuário eletrônico.
Diferente de um prontuário de papel, ele não é facilmente perdido ou prejudicado por incêndios, derramamento de líquidos, rasuras, entre outros acidentes.
Um prontuário eletrônico sempre está legível para o paciente, pode ser acessado de qualquer lugar, a qualquer hora e conta com uma segurança de dados de excelência.
Um software médico de qualidade, por exemplo, disponibiliza um prontuário eletrônico completamente personalizável e que só pode ser acessado por profissionais de saúde autorizados.
Assim, além de contar o melhor prontuário para seu atendimento, você também possui mais respaldo jurídico.
Neste conteúdo você aprendeu o que o prontuário do paciente deve ter, as regras do CFM e CREMESP sobre o documento e como preencher um.
Espero que o conteúdo tenha sido útil e não deixe de pesquisar sobre sistemas médicos com prontuários eletrônicos. 😉
Obrigada pela leitura!
