Desde o surgimento da Lei Geral de Proteção de Dados, a saúde teve que ser flexível para se adequar a lei.
Tratando-se de um setor que lida com dados sensíveis de pessoas 24h por dia, não somente se adequar, mas garantir que eles sejam tratados corretamente tornou-se pilar para as instituições.
Mesmo após alguns anos da sanção da lei, muitas instituições de saúde não se adequaram 100%, isso quer dizer que as empresas não investem certeiramente na proteção adequada dos dados, ou seja, em tecnologia.
É impossível proteger dados sensíveis sem o uso de tecnologia adequada, e um dos motivos para o não investimento são os altos custos de aquisição e manutenção.
Dessa forma, como as empresas do setor suplementar buscam reduzir e controlar os gastos, elas acabam não optando por investir em segurança, levando a problemas, como as fraudes na saúde.
Elas sempre existiram, porém, com o passar do tempo e acesso facilitado à tecnologia, elas se tornaram mais implacáveis e duras de se conter. E claro, se envolve fraude, envolve dados.
Segundo uma matéria publicada na revista Exame, as fraudes podem consumir cerca de 2,3% de tudo investido. Significando que conforme cresce o número de fraudes na saúde, maior o desperdício financeiro.
É importante ressaltar que investir em tecnologia não pode ser levado como mais um gasto. Gradualmente, as instituições estão se adequando, fraudes podem estar acontecendo neste exato momento, quanto mais demoram, mais recorrentes elas se tornam.
Introduzido melhor a respeito do setor, LGPD e sua relação com as fraudes na saúde, abaixo, abordaremos as principais práticas que ocorrem nas operadoras, prestadoras de serviços e beneficiários.
Principais fraudes no setor suplementar
Fraudes na saúde envolvendo beneficiários de serviços de saúde, profissionais médicos e operadoras de saúde podem assumir diversas formas. A primeira delas é a omissão de informações em declarações de saúde por parte dos beneficiários.
Principais fraudes
Omissão de informações pelos beneficiários: Alguns beneficiários omitem doenças preexistentes em declarações de saúde para obter vantagens indevidas.
Uso indevido do plano de saúde: Existem pessoas que se fazem passar por beneficiários para usufruir de benefícios dos quais não têm direito. Isso prejudica tanto a operadora quanto os beneficiários legítimos.
Aumento de valores de reembolso: Algumas pessoas aumentam indevidamente os valores dos serviços prestados para receber um reembolso maior da operadora. Essa prática prejudica o sistema como um todo e, em 2022, foi estimado que o valor drenado por essa prática ultrapassou 4 bilhões de reais.
Declaração falsa de materiais hospitalares: Quando prestadores de serviços de saúde informam uma quantidade maior ou uma qualidade superior de materiais do que realmente foi utilizado, inflando os custos e prejudicando a operadora.
Prolongamento desnecessário de internação: Médicos que prolongam desnecessariamente o tempo de internação de pacientes aumentam o número de diárias faturadas ao plano de saúde, prejudicando tanto a operadora quanto o bem-estar dos pacientes.
Comissões de fornecedores a profissionais de saúde: Fornecedores ou distribuidores oferecem comissões a médicos para que indiquem ou usem seus produtos. Isso compromete a imparcialidade e a qualidade do tratamento.
Glosa injustificada de pagamentos pelas operadoras: Algumas operadoras, com grande poder de barganha, negam pagamentos de forma injusta, muitas vezes visando exclusivamente a redução de custos.
Atrasos no pagamento de contas: Atrasos intencionais nas contas reduzem os valores devidos e postergam o desembolso financeiro, afetando negativamente hospitais e prestadores de serviços de saúde.
Conflitos de interesse entre operadoras e hospitais: Quando acionistas de operadoras e hospitais possuem interesses em comum, pode haver práticas prejudiciais, nas quais a posição do acionista é usada para beneficiar a operadora em detrimento de outras partes envolvidas, minando a confiança no sistema de saúde.
Bônus: Tabela de Impacto e Frequência de Fraudes e Desperdícios
Existem diversas práticas fraudulentas no setor de saúde suplementar, e se fôssemos levantar todas, o conteúdo ficaria extenso e não muito dinâmico. Por isso, separamos dados publicados pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), que traz análises abrangentes sobre fraudes e desperdícios no setor.
Confira abaixo a tabela de impacto e frequência de fraudes e desperdícios.
As fraudes na saúde suplementar não são apenas um problema financeiro, mas comprometem a integridade do sistema de saúde. Investir em tecnologia e adotar práticas de segurança robustas são passos essenciais para evitar esses danos.
As instituições de saúde devem agir agora, antes que as fraudes se tornem ainda mais recorrentes e difíceis de combater.Gostou do conteúdo? Não perca tempo e inscreva-se na newsletter Carefy para receber semanalmente conteúdos estratégicos sobre a saúde suplementar.
