O setor privado brasileiro enfrenta uma crescente pressão para atender às exigências da ANS e garantir a sustentabilidade financeira das operadoras. Com regulamentações cada vez mais rígidas e um mercado competitivo, a governança na saúde suplementar se tornou essencial para mitigar riscos financeiros e regulatórios.
Nesse contexto, a tecnologia desempenha um papel fundamental, proporcionando ferramentas que otimizam os processos de auditoria, aumentam a transparência e melhoram o controle sobre os gastos operacionais.
Os desafios do setor diante das exigências da ANS
As operadoras estão constantemente sujeitas a normas complexas e fiscalização rigorosa da ANS. Esses desafios incluem o cumprimento de prazos de auditoria, a conformidade com as diretrizes assistenciais e a necessidade de evitar glosas, fraudes e desperdícios de recursos.
Os riscos financeiros relacionados ao não cumprimento dessas normas são significativos, podendo resultar em multas pesadas e prejuízos operacionais. Além disso, a gestão ineficiente dos processos pode comprometer a qualidade dos serviços prestados, gerando desconforto e insatisfação entre os beneficiários.
A implementação de uma governança robusta é crucial para garantir que as operadoras estejam em conformidade e, ao mesmo tempo, maximizem sua eficiência operacional. Nesse cenário, a automação e a inteligência artificial (IA) surgem como soluções estratégicas para enfrentar os desafios impostos pela ANS.
O papel da inteligência artificial na governança na saúde suplementar
A Inteligência Artificial tem se mostrado um auxílio poderoso na governança da saúde suplementar. Ao adotar IA, as operadoras de saúde conseguem automatizar processos de auditoria e identificar padrões suspeitos e inconsistências de maneira rápida e precisa. A IA permite que decisões sejam tomadas com base em dados consistentes e atualizados, minimizando a margem para erros humanos.
Sua utilização para prever e identificar riscos antes que se tornem problemas reais é um grande diferencial para as operadoras. Com a automação, os processos de auditoria ganham agilidade e precisão, evitando o desperdício de recursos e as penalizações por inconformidades regulatórias.
A IA também permite um controle mais efetivo sobre os custos operacionais e facilita a comunicação entre as partes envolvidas, como prestadores de serviços e gestores de saúde.
Benefícios da automação na análise de guias
A automação na análise de guias de autorização e cobrança é uma das áreas mais impactadas pela tecnologia. Com ferramentas inteligentes, as operadoras podem realizar auditorias de forma mais ágil, garantindo que todas as autorizações sejam verificadas e validadas automaticamente, sem a necessidade de intervenção manual. Isso reduz o risco de erros e fraudes, além de otimizar o tempo gasto na conferência das guias.
Além disso, a análise automatizada contribui para a padronização dos processos, o que resulta em maior transparência e conformidade com as normas regulatórias.
A automação também permite uma análise preditiva, que antecipa possíveis problemas e evita a aprovação de procedimentos que não atendem aos critérios estabelecidos, garantindo que apenas o necessário seja pago pelas operadoras e evitando desperdícios financeiros.
Como a Carefy apoia a governança e a mitigação de riscos
Pioneira no uso de IA para auditoria em saúde, a Carefy oferece uma plataforma completa que auxilia as operadoras a mitigar riscos financeiros e regulatórios, promovendo uma governança eficaz em todas as etapas do processo assistencial e financeiro.
Auditoria Concorrente
Com o monitoramento contínuo da evolução clínica dos pacientes, a auditoria concorrente permite decisões rápidas e estratégicas, além de reduzir o tempo de internação e prevenir eventos adversos. A integração com ERPs como DRG Brasil e a automação de alertas garantem uma gestão hospitalar mais eficiente e segura.
Auditoria Prévia
A auditoria prévia da Carefy realiza a análise automatizada das inconformidades antes mesmo de a conta ser faturada. Isso garante que apenas procedimentos adequados e documentados sejam enviados para pagamento, reduzindo desperdícios e melhorando a previsibilidade financeira.
Auditoria de Contas
A auditoria de contas da Carefy vai além, realizando o cruzamento de informações com autorizações prévias e normativas vigentes, o que facilita a conferência e evita glosas desnecessárias. A padronização de regras e a automação do processo de análise resultam em uma gestão financeira mais segura e eficiente.
Prorrogações
No módulo de prorrogações, toda a solicitação de continuidade de tratamento é gerida de forma centralizada, facilitando o fluxo de aprovações e proporcionando negociações mais ágeis com os prestadores. A mensuração de custo evitado e a padronização dos critérios de aprovação garantem uma gestão mais estratégica e eficiente.
Home Care
O módulo de home care facilita o gerenciamento da assistência domiciliar, permitindo o acompanhamento da evolução do paciente, desde a desospitalização até a alta final. Com integrações com protocolos como ABEMID e NEAD, a solução contribui para a melhoria do cuidado e a eficiência operacional, promovendo um controle mais rígido sobre a equipe assistencial e os processos envolvidos.
Rumo a uma governança eficaz na saúde suplementar
Diante dos desafios do setor, a governança na saúde suplementar eficaz e a mitigação de riscos financeiros e regulatórios se tornam essenciais para as operadoras. Para tanto, o uso de tecnologia como a inteligência artificial e a automação, oferece uma solução poderosa para alcançar esses objetivos, garantindo não apenas a conformidade com as exigências da ANS, mas também a eficiência operacional.
A Carefy, com suas soluções inovadoras, se destaca como um parceiro estratégico para operadoras de saúde que buscam melhorar seus processos, reduzir custos e promover uma gestão financeira segura e transparente.
A integração de IA e automação permite que as operadoras de saúde se adaptem rapidamente às mudanças regulatórias e maximizem seus resultados, garantindo um futuro sustentável e sem riscos.
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