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O prontuário do paciente deve conter informações essenciais como dados pessoais, informações de saúde, histórico de doenças familiares, registro de procedimentos, entre outros.

Seja em um hospital, ambulatório, clínica ou consultório, o documento mais importante do local sempre será o prontuário. 

Afinal, é a partir dele que os profissionais de saúde conseguem chegar a um diagnóstico e definir um plano terapêutico.

Dê uma olhada em um trecho desta pesquisa divulgada na SciELO sobre registros em saúde:

> “Os usuários dos prontuários são, portanto, os profissionais diretamente envolvidos na prestação do cuidado […] e o próprio paciente. Todos os registros preenchidos e organizados […] deverão ser completos, acurados, objetivos e concisos. Dessa forma, potencializam o uso de bases de dados administrativas, que têm prontuários como fonte de dados, na avaliação da qualidade da assistência à saúde.”

Continue a leitura e descubra como você pode garantir que o prontuário do paciente sempre estará preenchido da melhor forma!

O que deve constar no prontuário do paciente?

O prontuário do paciente centraliza os dados pessoais e de saúde de um indivíduo, portanto, é imprescindível que ele tenha as seguintes informações:

  • Nome completo
  • Data de nascimento
  • Sexo biológico
  • Gênero
  • Dados familiares
  • Naturalidade
  • Endereço completo
  • Anamnese
  • Plano terapêutico
  • Laudo de exames
  • Prescrição
  • Evolução do tratamento
  • Dados sobre transferência, alta e óbito
  • Histórico de documentos

Ao coletar todos esses dados, o profissional de saúde consegue ter uma visão mais holística da pessoa que está ajudando, ou seja, enxergá-la no todo e não apenas como uma doença.

Principais regras do CFM e CREMESP sobre o prontuário do paciente

Para preencher o documento corretamente, é necessário estar atento às diretrizes do CFM e do CREMESP sobre prontuário. Confira a seguir as principais delas!

É vedado ao médico:

  • Não fornecer laudo médico ao paciente ou ao representante legal quando o paciente for transferido ou receber alta;
  • Elaborar um prontuário ilegível;
  • Negar o acesso do prontuário ao paciente;
  • Não fornecer uma cópia do prontuário para o paciente, quando solicitada;
  • Deixar de dar informações necessárias do prontuário para o paciente.

Sobre o código de ética:

  • O médico deve guardar sigilo sobre as informações que conhece devido sua profissão, com exceção de casos previstos em lei;
  • Revelar sigilo profissional sobre o paciente menor de idade. Inclusive, aos seus pais ou representantes legais, desde que o paciente tenha capacidade de discernimento e não acarretará dano;
  • Realizar referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes em anúncios, em meios de comunicação em geral, mesmo com autorização do paciente.

Agora que você sabe o que deve constar no documento e as regras estabelecidas pelos órgãos regularizadores, é hora de entender como fazer um prontuário do paciente da  melhor forma.

5 dicas para preencher o prontuário do paciente

1. Escreva o histórico do paciente e o máximo de dados possíveis

Quantos prontuários diferentes de uma única pessoa existem no sistema de saúde brasileiro? Existe um documento com o histórico completo, sem nenhuma informação faltando?

Um dos maiores problemas do sistema de saúde do Brasil é a falta de integração de dados.

A maior parte dos pacientes precisa responder as mesmas perguntas, fazer os mesmos exames – sem necessidade – e até mesmo passar por riscos de tomar remédios com interação medicamentosa.

Para evitar esses erros, tente reunir o máximo possível de informação sobre o histórico do paciente, histórico dos familiares e informações como:

  • Dados pessoais (nome, endereço, e-mail, CPF)
  • Dados complementares (etnia, profissão, estado civil, dados familiares)
  • Convênios

O ideal é que o cadastro do paciente esteja atualizado com seu histórico de consultas e alterações feitas pelos profissionais.

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2. Faça sua própria anamnese personalizada

Apesar de toda anamnese seguir um padrão de perguntas que guiam os profissionais até o diagnóstico, cada médico possui sua forma de realizar as perguntas e realizar seu atendimento. 

Ao ter sua anamnese personalizada, você garante que não vai se esquecer de nenhum detalhe e consegue passar mais tranquilidade para o paciente, diferente de profissionais que parecem seguir um script.

3. Anote a evolução do tratamento

Mesmo que seu paciente não tenha voltado para um retorno, caso ele tenha dado um feedback sobre seu tratamento por mensagem ou ligação, é uma boa prática anotar essa observação no prontuário. 

Seu objetivo é que o prontuário seja o mais completo possível e, para isso, o quadro clínico do paciente deve ser atualizado. 

Diversos profissionais decidiram contar com ferramentas como a Teleconsulta para ter um retorno mais frequente de seus pacientes, aproximá-los e reduzir custos. 

Se sua especialidade permite que o retorno seja feito a distância, é uma ótima ideia analisar se a Teleconsulta pode ser uma solução para melhorar a experiência de seus pacientes.

4. Registre dados sobre transferência, alta ou óbito no prontuário do paciente

O paciente retornou para outro atendimento? Ele teve alta do hospital? É necessário um registro de óbito?

Essas perguntas não devem ficar em aberto no prontuário. Ele deve apresentar um desfecho, seja uma alta, óbito ou simplesmente “sem retorno”.

5. Conte com a ajuda da tecnologia

Como você viu ao longo do conteúdo, o prontuário é um documento extremamente importante e que deve ser de fácil acesso pelos profissionais e pelos pacientes.

A melhor forma de extrair o melhor desse registro é usar um prontuário eletrônico.

Diferente de um prontuário de papel, ele não é facilmente perdido ou prejudicado por incêndios, derramamento de líquidos, rasuras, entre outros acidentes. 

Um prontuário eletrônico sempre está legível para o paciente, pode ser acessado de qualquer lugar, a qualquer hora e conta com uma segurança de dados de excelência. 

Um software médico de qualidade, por exemplo, disponibiliza um prontuário eletrônico completamente personalizável e que só pode ser acessado por profissionais de saúde autorizados.

Assim, além de contar o melhor prontuário para seu atendimento, você também possui mais respaldo jurídico. 

Neste conteúdo você aprendeu o que o prontuário do paciente deve ter, as regras do CFM e CREMESP sobre o documento e como preencher um na prática.

Espero que o conteúdo tenha sido útil e não deixe de pesquisar sobre sistemas médicos com prontuários eletrônicos. 😉

Obrigada pela leitura!

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