A partir de 01 de julho de 2025, entra em vigor a Resolução Normativa 623/2024 da ANS, trazendo importantes mudanças para o relacionamento entre operadoras de saúde e beneficiários. Revogando a RN 395/2016, essa nova resolução reforça direitos dos usuários e impõe novos deveres e prazos às operadoras.
Neste artigo, vamos descomplicar os principais pontos da RN 623/2024 ANS, explicar o que mudou em relação à normativa anterior, e destacar os riscos para operadoras que não se adequarem. Também mostramos como a tecnologia, especialmente os Agentes Inteligentes da Carefy, se torna essencial para garantir conformidade regulatória, segurança operacional e prevenção de sanções.
O que é a RN 623/2024 da ANS?
Publicada em dezembro de 2024 e com vigência a partir de 1º de julho de 2025, a RN 623 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece as normas gerais para atendimento ao consumidor pelas operadoras de planos de saúde.
Ela atualiza e substitui a RN 395 de 2016, com foco em tornar o relacionamento com o beneficiário mais eficiente, transparente, acessível e seguro, especialmente no que diz respeito ao atendimento digital, canais de informação e prazos de resposta.
👉 Leia a resolução na íntegra no site da Biblioteca Virtual em Saúde: RN 623/2024 – ANS
Principais mudanças da RN 395 para a RN 623
A nova resolução amplia e moderniza as exigências. Veja os principais destaques:
1. Atendimento digital obrigatório
As operadoras agora devem oferecer atendimento digital, não apenas via telefone. Isso pode incluir canais como WhatsApp, chats em sites e aplicativos próprios.
Confira o que diz a resolução:
“Art. 6º Para prestarem o atendimento previsto nesta Resolução Normativa, as operadoras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, os seguintes canais:
I – atendimento presencial, indicando os endereços disponíveis para atendimento ao beneficiário;
II – atendimento telefônico, contendo número da respectiva central de atendimento; e
III – atendimento virtual.”
2. Amplitude e funcionamento dos canais
Todos os canais digitais, telefônico e presencial devem atender alguns requisitos para garantir acessibilidade, eficiência e rastreabilidade. Veja os principais pontos:
- Estar disponíveis 24h para situações de urgência e emergência;
- Oferecer serviços de agendamento, registro de solicitações, resolução de dúvidas e cancelamentos;
- Emitir protocolo de atendimento com prazo de resposta definido.
As exigências variam conforme o tipo de canal e perfil da operadora.
- Canais presenciais: obrigatório para operadoras médico hospitalares com todos os requisitos acima. Para operadoras exclusivamente filantrópicas e de autogestão, o canal presencial é facultativo.
- Canais telefônicos: obrigatório para todas as operadoras, inclusive filantrópicas e de autogestão, devendo seguir integralmente os requisitos.
- Canais digitais: são obrigatórios e devem funcionar em tempo real.
3. Novos prazo de resposta para solicitações dos beneficiários
A resolução estabelece prazos mais rigorosos e específicos para que as operadoras respondam às solicitações dos beneficiários reforçando a transparência e a responsabilidade.
- Solicitações não assistenciais (ex: informações administrativas, dúvidas ou cancelamentos): devem ser respondidas dentro do prazo de 7 dias úteis a partir da data de seu registro.
Já solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial seguem prazos distintos:
- Solicitações de urgência e emergência: devem ser respondidas imediatamente impreterivelmente
- Outros procedimentos e cobertura assistencial: São aceitos em até cinco dias úteis a partir da data da solicitação para a resposta ao beneficiário.
- Solicitações de procedimentos de alta complexidade (PAC), ou de atendimento em regime de internação eletiva: permitem o prazo de resposta de até 10 dias úteis a partir da data da solicitação
Esses prazos (incluindo o registro da data da solicitação e o andamento da demanda) passam a ser monitorados pela ANS, devendo ser efetivamente comprovados e pelos quais poderão ser aplicadas advertências, multas e até suspensão de comercialização de planos em caso de descumprimento.
4. Atendimento para pessoas com deficiência
A RN 623 reforça o direito à acessibilidade plena e atendimento adequado para pessoas com deficiência física, auditiva, visual e intelectual, com canais e formatos adaptados. Também deve ser oferecida a opção de atendimento humano para todos em ligações telefônicas, salvo casos específicos.
5. Fornecimento de justificativas para negativas
A nova norma veda respostas genéricas por parte das operadoras, especialmente quanto a justificativas. Assim, torna-se obrigatório fornecer justificativas claras e fundamentadas, com indicação da cláusula contratual ou norma legal em casos de negativa de cobertura.
6. Prazo de armazenamento de registros de atendimento
A resolução também determina regras mais rígidas para o arquivamento e rastreabilidade dos atendimentos realizados. Isso inclui a guarda de protocolos, gravações e registros de interação, dessa forma:
- Gravações eletrônicas (ex: chamadas telefônicas): devem ser armazenadas por no mínimo 90 dias.
- Demais registros de atendimento: devem ser armazenados por 2 anos.
- Na incorrência de reclamações feitas dentro dos prazos: todos os registros relacionados à demanda devem ser preservados pelo prazo mínimo de 5 anos.
Riscos para operadoras que não se adaptarem
Contudo, o rol de hipóteses de negativa de cobertura não foi ampliado, tampouco foram modificadas as regras de cobertura assistencial. Deste modo, impõe-se maior rigor quanto à forma e à transparência das respostas emitidas pelas operadoras.
A RN 623/2024 da ANS deixa claro: as operadoras que descumprirem os prazos e exigências estarão sujeitas a penalidades.
Além da multas por infração, as operadoras podem sofrer:
- Suspensão de vendas de planos;
- Notificações recorrentes da ANS;
- Danos à reputação institucional;
- Aumento da judicialização por parte dos beneficiários.
Segundo reportagem da Tribuna Online, a resolução tem como foco o fortalecimento da defesa do consumidor e o estímulo à digitalização e eficiência operacional, essenciais para a gestão em saúde.
Veja também neste artigo a importância do compliance na saúde e 6 dicas para evitar multas e penalidades.
Como a IA da Carefy pode ajudar as operadoras de saúde a se adequar a RN 623.
Assim, diante das novas exigências, a automação inteligente se tornou uma necessidade, e não mais uma opção. É por isso que os Agentes Inteligentes da Carefy, chegam como uma solução robusta para ampliar a segurança regulatória e eficiência operacional.
O que são os Agentes Inteligentes?
Eles são copilotos baseados em IA que atuam como assistentes digitais especialistas em Auditoria em Saúde, analisando guias, contas médicas e internações de forma autônoma, com rastreabilidade e contexto clínico.
Eles atuam e ajudam diretamente nos fluxos de:
- Autorização de guias;
- Justificativas para negativas;
- Processamento e gestão de prazos;
- Registro e documentação de protocolos.
Com isso, reduzem erros humanos, aumentam a agilidade do atendimento e auxiliam na conformidade com a legislação vigente.
Quando unimos a eficiência operacional incomparável da inteligência artificial com a expertise de auditores, é possível realizar a auditoria de um volume massivo de guias, sem abrir mão de uma análise detalhada, embasada e responsiva com justificativas adequadas.
Como os Agentes Inteligentes da Carefy ajudam na adequação à RN 623 na prática?
Os Agentes Inteligentes da Carefy atuam diretamente nos fluxos críticos exigidos pela nova normativa, garantindo conformidade, agilidade e rastreabilidade em todas as etapas do atendimento.
Fornecimento de justificativas para negativas
A IA da Carefy analisa os pedidos de autorização de forma autônoma, identificando potenciais negativas com base nas regras internas da operadora e nos parâmetros definidos pela ANS.
Além de identificar, o agente:
- Sinaliza os casos aos auditores;
- Classifica os motivos da negativa;
- Gera justificativas explicativas e completas, com respaldo técnico e normativo;
- Emite relatórios detalhados e rastreáveis, prontos para responder a fiscalizações ou solicitações do beneficiário
A partir das análises feitas pelos Agentes, operadoras poderão comunicar as negativas atribuídas às solicitações dos beneficiários com justificativas claras e embasadas. Deste modo, apoiam auditores a tomar decisões mais assertivas, especialmente para decisões de negativas e tornam o processo mais transparente para beneficiários.
Prazos de resposta de solicitações dos beneficiários
Os Agentes Inteligentes também acompanham o tempo de resposta de cada solicitação, garantindo que a operadora:
- Respeite os prazos exigidos pela RN 623 para cada tipo de atendimento;
- Registre automaticamente os protocolos e datas de solicitação;
- Evite atrasos que podem resultar em advertências ou multas.
Com atuação integrada, os Agentes Inteligentes apoiam as operadoras desde a análise inicial até o arquivamento das interações, assegurando conformidade regulatória em todos os pontos de contato com o beneficiário.
Benefícios do uso do Agentes de IA da Carefy para operadoras de saúde
Ao incorporar os Agentes Inteligentes da Carefy, as operadoras tem acesso a:
- Redução de riscos regulatórios
Todas as decisões seguem regras parametrizadas pela ANS. Isso significa que nenhuma solicitação será processada fora do prazo ou fora das exigências da RN 623/2024.
- Acompanhamento e rastreabilidade
Cada interação é registrada, permitindo auditoria completa e respostas claras em caso de fiscalização. Com uma estrutura de dados sólida, a segurança das informações é garantida e seu processamento, facilitado.
- Eficiência com menor custo operacional
Automatizar os fluxos reduz a necessidade de redimensionamento das equipes de atendimento, mantendo a qualidade mesmo com aumento da demanda. Guias extensas com milhares de itens podem ser auditadas em segundos, otimizando o tempo de trabalho de equipes de auditoria.
- Integração com demais módulos da Carefy
A Carefy busca auxiliar e otimizar auditorias de ponta a ponta, acompanhando toda a jornada do paciente. Assim, os agentes inteligentes se conectam com outros módulos da plataforma, como Autorização de Guias, Auditoria Concorrente e Contas Médicas, otimizando toda a jornada do beneficiário.
Conheça também o módulo de Auditoria de Contas Médicas e veja como ele pode complementar a gestão regulatória.
Como as operadoras podem começar a se preparar?
A recomendação é que as operadoras já iniciem a revisão de seus fluxos internos de atendimento, treinamento de equipes e implantação de ferramentas automatizadas com o máximo de antecedência.
Assim, soluções tecnológicas passam a ser vitais para a sustentabilidade de operadoras de saúde, não mais diferenciais competitivos. Além de oferecerem eficiência e otimização de prazos, são a melhor garantia de prevenção contra sanções regulatórias e normativas.
No webinar de lançamento gratuito dos Agentes Inteligentes da Carefy no dia 26 de junho de 2025, ofereceremos diagnósticos gratuitos para as empresas presentes sorteadas. Inscreva-se no evento para ter a chance de ver na realidade da sua operadora como os Agentes Inteligentes funcionam na prática.
Conclusão
Portanto, a RN 623 da ANS marca um novo capítulo na regulação da saúde suplementar. Mais do que novas regras, ela representa um chamado à transformação digital, à empatia no atendimento e ao rigor na gestão.
Com a Carefy ao lado das operadoras, o desafio da conformidade se transforma em oportunidade de ganho de eficiência, redução de riscos e modernização dos serviços.
A partir de 26 de junho de 2025, disponibilizaremos os Agentes Inteligentes para contratação. Prontos para adequar operadoras de saúde à RN 623 com segurança e tranquilidade.
Fale com nosso time e veja como sua operadora pode estar 100% pronta para a RN 623 ANS com as soluções da Carefy.
