Fraudes em planos de saúde é uma realidade que o setor enfrenta, o que diferencia da maneira que tratamos as fraudes hoje do que há alguns anos atrás é a transparência somando a distribuição midiática de conteúdos relacionados a este importante problema.
Hoje, podemos contar com veículos de comunicação que nos mostram como as fraudes estão cada vez mais enraizadas no setor e também como os profissionais estão agindo para descobrir e parar esquemas fraudulentos, afinal, esta é uma conta que todos pagam.
Continue lendo abaixo para ter um panorama geral de fraudes, seus tipos e como o setor está tomando frente contra as ações fraudulentas.
Panorama das fraudes em planos de saúde
As fraudes no sistema de saúde suplementar no Brasil geram prejuízos anuais de cerca de R$20 bilhões às operadoras, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
Além disso, outros R$14 bilhões são desperdiçados devido ao mau uso de recursos, muitas vezes sem intenção fraudulenta. Essas fraudes envolvem desde superfaturamento e pedidos desnecessários até práticas como a “máfia das próteses”, onde dispositivos de baixa qualidade eram superfaturados em cirurgias desnecessárias.
A digitalização trouxe novos desafios, ampliando a velocidade e alcance das fraudes. Dados de 2022 mostram um aumento de 25,3 pontos percentuais nas despesas por reembolso em comparação com a despesa assistencial, indicando discrepâncias preocupantes.
Assim, beneficiários também contribuem para o problema ao compartilhar logins e senhas com prestadores, facilitando ações mal-intencionadas.
Entre os exemplos mais comuns estão reembolsos de serviços diferentes dos realizados e divisão de valores de procedimentos em múltiplos recibos, sobrecarregando o sistema e elevando custos para todos os beneficiários.
Para mitigar fraudes digitais, as operadoras têm investido em tecnologia, como inteligência artificial, para aprimorar o monitoramento e a segurança.
Tipos de Fraudes
Existem diversos tipos de fraudes, todas elas levam ao mesmo caminho, mas cada uma com suas particularidades e formas de execução. Para que o processo possa ser evitado é preciso conhecer as fraudes, abaixo separamos algumas detalhadas.
Fraudes comumente detectadas
1. Uso indevido de login e senha, com promessa de agilidade nos reembolsos
Uma prática comum envolve beneficiários que compartilham dados confidenciais, como login e senha, com terceiros ou prestadores de serviços sob a promessa de facilitar ou acelerar reembolsos.
2. Empréstimo da carteirinha para terceiros
Ceder a carteirinha do plano de saúde para outra pessoa, permitindo que ela passe pelo titular, é um tipo de fraude que prejudica o equilíbrio financeiro das operadoras.
3. Fracionamento de recibos de exames e consultas
Essa fraude consiste em dividir o valor de consultas ou exames em vários recibos para gerar múltiplos pedidos de reembolso. Embora aparentemente inofensiva, essa prática distorce os números de sinistros e onera o sistema, fazendo com que os custos sejam repassados ao conjunto de beneficiários.
4. Omissão ou falsificação de dados ao contratar o plano
Beneficiários podem omitir informações importantes, como vínculos empregatícios ou condições prévias de saúde, durante o processo de contratação do plano. Essas falsificações podem levar a distorções no cálculo do risco e prejudicam a sustentabilidade do sistema, além de configurar uma violação contratual grave.
5. Reembolso assistido com intenção fraudulenta
Em alguns casos, indivíduos oferecem serviços de “reembolso assistido”, apresentando-se como intermediários para facilitar o processo. Contudo, essas pessoas podem usar esse acesso para obter informações confidenciais ou realizar fraudes em nome do beneficiário, gerando prejuízos financeiros e administrativos às operadoras.
6. Golpes virtuais envolvendo pagamentos indevidos
Com o aumento da digitalização, fraudes virtuais se tornaram mais frequentes. Beneficiários podem ser vítimas de golpes envolvendo boletos adulterados ou transferências indevidas para contas falsas, impactando não apenas suas finanças pessoais, mas também a credibilidade das operadoras de saúde.
7. Reembolsos sem desembolso prévio
Essa prática ocorre quando um beneficiário solicita o reembolso de procedimentos realizados fora da rede credenciada, mas sem ter realizado o pagamento efetivo ao prestador. Trata-se de um golpe que impacta diretamente os custos operacionais das operadoras e configura um enriquecimento ilícito por parte do solicitante.
Ações que auxiliam na contenção de fraudes
Frente ao combate às fraudes em plano de saúde, ações podem ser tomadas para conter o avanço e diminuir as incidências no setor.
Por parte do beneficiário
A prevenção de fraudes em planos de saúde exige cuidados simples, mas eficazes. Beneficiários devem proteger dados como login e senha, evitando compartilhá-los, e monitorar regularmente o uso de seus planos.
É fundamental não emprestar a carteirinha para terceiros e verificar se recibos e notas fiscais correspondem aos serviços efetivamente prestados. Durante a contratação do plano, é essencial fornecer informações completas e verídicas, evitando omissões ou falsificações.
Além disso, desconfie de intermediários não autorizados para reembolsos e de mensagens ou boletos suspeitos, garantindo que todas as transações sejam feitas pelos canais oficiais.
Por parte da operadora
As operadoras também desempenham um papel crucial, investindo em tecnologia para identificar inconsistências, além disso, a falta de centralização é um dos fatores para a não detecção de fraudes, o uso de diversas ferramentas que não se conversam acabam acarretando falta de verificação, comprometendo adicionalmente as fraudes.
Com a auditoria concorrente da Carefy, as equipes têm a possibilidade de acompanhar em tempo real a evolução clínica dos pacientes e avaliar a adequação dos procedimentos realizados.
A ferramenta oferece um aplicativo móvel, que funciona tanto online quanto offline, permitindo que a auditoria seja realizada diretamente à beira do leito. Essa abordagem otimiza a gestão hospitalar, reduz custos de internação e contribui para a segurança e a qualidade no atendimento.
A inteligência artificial da Carefy é uma aliada no combate a fraudes e na otimização de processos em saúde. Automatizando a detecção de inconformidades, agilizando fluxos e liberando as equipes para se dedicarem a análises estratégicas.
Com funcionalidades como Controle de Prazos, Interface de Regras, Portal do Prestador e Análise Automática, o sistema identifica fraudes por meio do cruzamento inteligente de dados com autorizações e padrões comportamentais.
Cada decisão tomada no sistema contribui para o aprendizado contínuo da IA, que se adapta às especificidades de cada operadora, graças a treinamentos com a base de dados dos próprios clientes.
Com um motor de regras robusto e modelos avançados, a solução não apenas identifica irregularidades com precisão, mas também fornece insights para decisões mais assertivas.
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