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Monitorar gastos realizados pelas operadoras de plano é um procedimento indispensável quando se busca otimizar a gestão em saúde. Assim, o índice de sinistralidade se torna uma das principais métricas dessas instituições.

Na prática, quando se tem um alto índice de sinistralidade, o lucro obtido tende a ser mais baixo, impactando a sustentabilidade econômica do negócio. 

Porém, a boa notícia é que existem boas práticas que ajudam a equilibrar essas contas e, com isso, melhorar o desempenho geral. Nesse artigo, comentaremos sobre esse cálculo e daremos dicas para alcançar resultados mais benéficos. Acompanhe!

O que é índice de sinistralidade?

O índice de sinistralidade é um dos principais indicadores de qualidade em saúde. Ele é definido na relação entre custos e receitas da operadora de plano de saúde

Em outras palavras, é uma proporção entre o valor pago na mensalidade pelo beneficiário ou empresa e o montante financeiro repassado aos prestadores de serviço, como hospitais e clínicas.

Como calcular e interpretar o índice de sinistralidade?

A fórmula mais simples do cálculo do índice de sinistralidade é:

  • (sinistro/prêmio) x 100. 

Aqui, sinistro significa qualquer solicitação realizada pelo beneficiário, podendo ser: consulta, exame ou procedimento. Cada um tem um custo diferente, pois envolve questões como remuneração do profissional, recursos e tarifas.

O prêmio, por sua vez, é o valor que o beneficiário ou a empresa paga ao plano de saúde.

Dessa forma, imagine a situação: determinada operadora de plano de saúde recebeu R$68.000 em prêmio, mas gastou R$50.000 com os sinistros. Nesse caso, o cálculo ficaria:

  • (50.000/68.000)x100 = 73%.

De maneira geral, um percentual de até 70% ou 75% é considerado aceitável. Acima disso, o lucro começa a ser afetado. No entanto, quando se fala em finanças e economia, é necessário considerar diversos fatores que influenciam nisso, a exemplo: a inflação.

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Qual a importância de monitorar o índice de sinistralidade?

O índice de sinistralidade é um termômetro de como os serviços estão sendo utilizados pelos beneficiários e o quanto isso está compensando para a operadora do planos  de saúde.

Por exemplo, segundo a pesquisa do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), no ano de 2017, os planos de saúde gastaram quase R$28 bilhões com procedimentos indevidos ou desnecessários. Ou seja, um custo que poderia e deveria ter sido bem menor.

Entender isso, analisar dados e ficar por dentro da realidade facilita o planejamento e a tomada de melhores decisões, que, além de refletirem no aumento da sustentabilidade econômica à operadora, entregam mais saúde baseada em valor ao paciente.

Por exemplo, o reajuste anual é uma forma de buscar o equilíbrio das contas, certo? Porém, a decisão quanto a isso deve seguir as normas e os limites da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). 

Além do mais, um grande aumento pode gerar descontentamento aos beneficiários e, com isso, levar à má experiência nos serviços.

Nesse sentido, um índice de sinistralidade alto costuma ser reflexo de falhas de monitoramento em diversas outras métricas, a exemplo de gestão de leitos e de reinternações evitáveis.

Como diminuir o índice de sinistralidade, então?

Em síntese, existem muitas estratégias para alcançar esse objetivo. Confira algumas sugestões:

  • Conscientizar os beneficiários sobre o uso adequado dos serviços;
  • Estimular a medicina preventiva e a realização de checkups;
  • Promover campanhas de vacinação;
  • Adotar o pagamento por performance, no lugar do fee for service;
  • Investir em um software de gestão capaz de ajudar a criar métricas e acompanhar processos importantes, como tempo de permanência na internação.

Enfim, gestão e proatividade são práticas que combinam com eficiência e economia. Em contrapartida, a tecnologia se mostra um recurso indispensável para facilitar o alcance dos objetivos relacionados às métricas de qualidade, em especial ao índice de sinistralidade.

Sendo assim, que tal aprofundar seus conhecimentos nesse assunto tão relevante? Então, agora, entenda 10 motivos para escolher um software de gestão em saúde!

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