A análise de contratos na auditoria é algo rotineiro do profissional auditor em saúde. No entanto, diversos detalhes e técnicas ainda são desconhecidas por muitos. Assim, confira a seguir a importância da análise dos contratos e o passo a passo do que deve ser verificado.
No setor de saúde suplementar sabemos que é obrigatório o contrato por escrito entre as operadoras de saúde e os prestadores (clínicas, laboratórios, hospitais e entre outros). Caso não exista, a ANS pode aplicar as penalidades previstas na Resolução Normativa RN 124/2006.
O contrato é um documento que se baseia no acordo entre as partes, com assinatura dos representantes legais de ambas. Por isso, durante a auditoria, é um instrumento imprescindível de comparação sobre o que está sendo cobrado e o que foi acordado.
Qual a importância do contrato?
Segundo a ANS (2016), os contratos contêm cláusulas que define o objeto e a natureza, valores dos serviços contratados, os prazos para faturamento dos pagamentos e dos reajustes de preços (que deverão ser anuais), prever as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas, vigência, renovação e rescisão contratual.
Todas as regras contratuais acordadas no contrato entre as operadoras de saúde e os prestadores, facilitam o processo de auditoria se tornando um instrumento valioso e de grande importância.
Contratos na auditoria: O que verificar?
Parâmetros remuneratórios
Os contratos têm todos os valores acordados entre as partes de cada serviço oferecido, ou seja, diárias, taxas, aluguéis de equipamentos, honorários médicos,
procedimentos, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, medicamentos, materiais, entre outros. É muito comum a utilização de tabela CBHPM para os honorários médicos. Brasíndice e Simpro para materiais e medicamentos.
Regras de solicitação de materiais, medicamentos de alto custo e OPME
Devemos dar uma atenção especial às regras de solicitação de materiais e medicamentos de alto custo, que muitas vezes exigem autorização.
Além disso, também temos que verificar as regras relacionadas às solicitações de OPME (Órtese, Prótese e Materiais Especiais) no pré-operatório e no pós-operatório.
Data dos dias de entrega de faturas, pagamentos e recurso de glosas
O contrato define as regras de entrega de faturas, pagamentos e envio e resposta dos recursos de glosas. Portanto, é muito importante verificar as datas para a organização e otimização do processo de auditoria, devidos os prazos estabelecidos nos acordos contratuais.
Podemos observar que o contrato é um instrumento importante para a auditoria. No entanto, não é preciso decorar todas as suas informações, mas, o mesmo deve sempre estar disponível para consulta no momento da análise de contas.
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