Nos últimos anos esse tipo de auditoria vem se consolidando cada vez mais nas instituições de saúde. Mas você sabe o que é e qual a sua importância? Confira neste artigo tudo que você precisa saber sobre este processo, seus benefícios e como implantar na sua operadora de saúde. Boa leitura!

Auditoria em Saúde

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O que é auditoria em saúde?

A auditoria hospitalar é um processo que avalia se os serviços, procedimentos e atendimentos realizados nas instituições de saúde estão de acordo com as normas regulatórias, protocolos assistenciais e boas práticas hospitalares a fim de garantir a qualidade do atendimento prestado e a segurança do paciente

É uma prática realizada comumente pelas operadoras de planos de saúde que auditam hospitais, clínicas, consultórios e outras empresas prestadoras do sistema de saúde.

A importância da auditoria hospitalar

Apenas em 2019, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram  gastos mais de 174 bilhões de reais em despesas assistenciais apenas no setor privado e esse número vem crescendo ano após ano.

Diante do cenário de altos custos assistenciais na área da saúde, a auditoria se torna uma importante ferramenta não só para a gestão hospitalar mas para as instituições de saúde.

Isso porque, através dela, é possível fiscalizar se os atendimentos estão sendo realizados e cobrados de forma correta. 

Isso também abrange as novas coberturas para planos de saúde anunciadas pela ANS e tornam a auditoria hospitalar de grande relevância para o acompanhamento do uso dos recursos em saúde.

Dessa forma, as operadoras de planos de saúde (convênios) estão cada vez mais adotando este processo, uma vez que, os custos de internação vem se tornando um gargalo para essas instituições.

Ainda, muitos hospitais também realizam a auditoria visando ações preventivas às glosas hospitalares.

Quais os tipos de auditoria?

A auditoria médica possui diversas vertentes quanto a classificação, modalidade e função. De forma geral, ela é feita em 3 tipos diferentes quanto a sua função: Auditoria preventiva, operacional e analítica.

Auditoria preventiva

Assim como o nome sugere, a auditoria preventiva visa analisar os procedimentos que serão realizados antes de acontecerem. Nela são avaliados pontos como pertinência e metodologia dos atendimentos a serem realizados.

A auditoria preventiva pode ser vista na área de regulação das operadoras de saúde, sendo uma prática comum na liberação de guias. 

Auditoria operacional

Já a auditoria operacional verifica o trabalho da equipe de saúde durante ou após o serviço prestado e avalia se está adequado dentro das normas estabelecidas. Neste caso o auditor pode ter acesso ao paciente, seus dados de prontuário e aos familiares durante internação. 

Depois que ocorre a análise das informações, o auditor, que também é um profissional da saúde, pode sugerir formas alternativas para o cuidado do paciente desde que em comum acordo com o equipe responsável. Ainda, ele também pode atuar na liberação de procedimentos, medicamentos, materiais e outros itens necessários na internação.  

Este é o grupo que engloba a chamada auditoria concorrente e auditoria de contas hospitalares que falaremos mais detalhadamente nos tópicos a seguir. 

Auditoria analítica

A auditoria analítica funciona a partir da análise das informações obtidas das auditorias preventiva e operacional de forma criteriosa pelo profissional. Através dela é possível identificar os gargalos da operação, inconformidades e potenciais fraudes na operação.

O objetivo desta auditoria é desenvolver indicadores de gestão, gráficos e relatórios estratégicos para uma melhor gestão dos recursos de saúde e assistência ao paciente.

Auditoria concorrente

Como parte da auditoria operacional, a auditoria concorrente ocorre durante a internação do paciente no hospital e tem como objetivo avaliar a qualidade do serviço prestado em nível assistencial. 

Na prática, enfermeiros ou médicos auditores visitam os pacientes nas enfermarias dos hospitais para conferir se as atividades estão sendo realizadas de acordo com o estabelecido.

Dessa forma, também é conhecida como auditoria médica ou auditoria de enfermagem.

Dentre as atividades realizadas na auditoria concorrente, incluem: 

  • Coleta de relatos familiares e do paciente;
  • Avaliação do estado do paciente; 
  • Análise do prontuário e anotações da equipe de enfermagem;
  • Análise dos recursos utilizados como medicamentos, procedimentos e etc;
  • Checagem das autorizações aprovadas e correlação com as atividades realizadas;
  • Reunião com a equipe de saúde quanto ao cumprimento das prescrições;
  • Discussão com a equipe quanto a abordagens alternativas (quando pertinente).

Auditoria de contas hospitalares e glosas 

A auditoria de contas hospitalares ou de contas médicas tem por objetivo verificar se a conta enviada para pagamento no final de uma internação confere com o atendimento realizado. 

Na prática, enfermeiros ou médicos auditores analisam a conta hospitalar e correlacionam com o prontuário médico avaliando a pertinência e conferindo cada item da conta. Dentre as atividades realizadas na auditoria de contas hospitalares, incluem: 

  • Verificação dos itens da conta;
  • Avaliação do prontuário;
  • Análise da unidade de internação;
  • Análise de itens de centro cirúrgico;
  • Avaliação de diárias, medicamentos, procedimentos, OPMEs, honorários médicos, exames e demais itens.

No final da análise, o auditor aprova ou não o pagamento da conta hospitalar pela operadora de saúde. Quando o pagamento não é aprovado pelo auditor, gera as chamadas glosa hospitalares. 

Glosas hospitalares

A glosa hospitalar ou glosa médica é o não pagamento de diárias, procedimentos, medicamentos e outros itens conta hospitalar pela operadora de saúde por algum motivo identificado durante a auditoria.

De forma geral é dividida em 3 categorias de acordo com a sua causa podendo ser administrativa, técnica ou linear. 

Glosa administrativa

Como o nome sugere, é a glosa em decorrência em algum erro no processo administrativo. A falta de guias autorizadas pela operadora e de itens na conta que não foram acordados em contratos entre o hospital e operadora são exemplos de glosas administrativas. 

Glosa técnica

Já a glosa técnica é aplicada quando o auditor evidência alguma incoerência no serviço prestado. Refere-se a divergências em relação à condutas técnicas da equipe de saúde, sendo diretamente ligada à assistência ao paciente.

Glosa linear

A glosa linear ocorre quando o auditor identifica que não há informações clínicas suficientes que justifique o uso de determinados itens da conta como: medicamentos, procedimentos, exames e etc.

A ausência de informações do prontuário médico que embase o uso de determinado medicamento é um exemplo de glosa linear.  

Quais os benefícios?

auditoria em saúde

Esse processo tem como principais benefícios a garantia de uma assistência de qualidade ao paciente e uma otimização dos recursos utilizados, que leva a redução de gastos desnecessários durante o serviço prestado. Além disso, podemos citar como benefícios: 

  • Melhor qualidade na assistência do paciente;
  • Gestão mais eficiente;
  • Geração de indicadores de saúde;
  • Maior controle das informações de internações;
  • Maior transparência entre hospitais e operadoras de saúde;
  • Identificação e correção de falhas;
  • Identificação de potenciais fraudes;
  • Otimização de processos da instituição;
  • Controle de riscos; 
  • Redução de custos;

Como implantar na sua instituição

Ainda que muito eficiente, algumas instituições de saúde ainda não implantaram esta atividade.

Assim, profissionais da saúde podem ter dificuldade na hora de implantar o processo na sua instituição.

guia auditoria em saúde

Logo, os profissionais que já passaram por isso elencam 10 passos para uma implantação sucesso:

  1. Escolher o tipo da auditoria que deseja começar: concorrente ou retrospectiva;
  2. Conhecer bem o modelo a ser executado; 
  3. Escolher uma plataforma para realização do processo;
  4. Eleger unidade piloto que tenha bom dimensionamento de pessoal;
  5. Sensibilização da equipe assistencial da unidade piloto;
  6. Treinamento da equipe de auditores próprios;
  7. Medir a execução da equipe;
  8. Geração de indicadores;
  9. Análise de resultados;
  10. Melhoria constante.

Indicadores usados na operação

Usados principalmente durante a auditoria analítica, os indicadores na auditoria de serviços de saúde são essenciais para identificação dos gargalos da operação, fraudes e oportunidades de melhoria.

Assim, eles norteiam o auditor e a equipe de gestão de saúde a tomarem decisões mais assertivas que resultarão em um grande impacto na instituição.

Os indicadores mais usados são de equipe, assistenciais, de custo e de rede prestadora e são analisados mensalmente. Confira alguns:

  • Internações por acomodação;
  • Custo total; 
  • Número de pacientes por CID;
  • Número de pacientes, diárias, altas, tempo médio de permanência;
  • Mapa de localização de internações;
  • Número de reinternações por prestador;
  • Taxa de mortalidade;
  • Número de eventos adversos.

Como melhorar o processo

Através das informações deste artigo acreditamos que você já tem as informações necessárias para realizar sua operação.

No entanto, se precisar de ajuda na otimização do seu processo, você pode contar com os benefícios de um software de auditoria como o da Carefy, que auxilia na gestão e monitoramento de pacientes internados, centralizando todas as equipes em um só lugar.

Diferente do fluxo convencional que usa uma infinidade de planilhas descentralizadas, papel, caneta, calculadoras e outras ferramentas, o fluxo no software da Carefy automatiza e integra todo processo de monitoramento de internações, que inclui auditoria de contas, concorrente, prorrogações e home care. 

Os resultados obtidos com nossos cases de sucesso chegam a um aumento de 11% de eficiência da equipe e uma redução média de 5% na média de permanência e assim uma redução de 5 a 7% dos custos de internação. 

O papel do profissional auditor em saúde

O profissional auditor é de extrema importância para a realização da auditoria hospitalar uma vez que são eles que irão acompanhar de perto as equipes de saúde e realizar a auditoria na prática. Com isso, são atividades do profissional auditor: 

  • Revisar o cumprimento de protocolos, tabelas, regras contratuais, honorários; normas técnicas e administrativas;
  • Mensurar boas práticas;
  • Analisar os prontuários;
  • Acompanhar tarefas de equipes multidisciplinares;
  • Avaliar a eficiência do trabalho integrado entre os setores.

Com tais tarefas, muitas vezes os profissionais auditores podem ser vistos como “fiscalizadores” da conduta da equipe de saúde, podendo deixar o ambiente tenso.

Por isso, como habilidades, é fundamental que o enfermeiro ou médico auditor tenha: 

  • Bom relacionamento interpessoal para lidar com a equipe multidisciplinar;
  • Conhecimento as normas, legislações e políticas;
  • Conhecimento todo o processo;
  • Capacidade analítica para identificação de inconformidades; 
  • Habilidade de transmitir segurança na comunicação;
  • Capacidade de argumentação;
  • Coerência no discurso e boa oratória para negociação;
  • Ética e empatia.

Como se tornar um enfermeiro auditor

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Para se tornar um enfermeiro auditor é necessário realizar cursos de especialização na área de auditoria em serviços de saúde.

Hoje, diversas instituições já oferecem esta pós de auditoria em saúde, incluindo grandes nomes de ensino como o Instituto de Ensino e Pesquisa do Albert Einstein e a FGV.

Apesar dos desafios da auditoria em enfermagem, tal especialização vem ganhando cada vez mais adeptos pela sua posição no mercado.

Estima-se que a média salarial de um enfermeiro auditor no Brasil seja de R$4.266,00.

Ainda, além da contratação convencional,  muitos auditores também podem prestar o serviço de forma autônoma. 

Eventos da área

Assim como muitas áreas, existem alguns eventos de referência durante o ano em que profissionais auditores e gestores podem se atualizar sobre as novas tendências do tema para aplicar nas suas instituições. 

Alguns deles incluem o Fórum de Auditores em Saúde organizado pela LRMG realidade em auditoria e o Congresso de auditores em saúde e acontecem anualmente geralmente no segundo semestre.

Conclusão

Como você pôde ver hoje, a auditoria na saúde é essencial para oferecer melhores serviços aos pacientes e ainda garantir um custo efetivo do atendimento prestado.

É ela que está fazendo a diferença e trazendo um equilíbrio financeiro para grandes operadoras de saúde que se destacam no setor e dar o próximo passo à saúde baseada em valor

Se você ficou com alguma dúvida de como implantar na sua operação, fique a vontade para falar com nossos especialistas. 

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