Atualmente a Enfermagem atua em diversas áreas da saúde. Dentre elas, uma área pouco conhecida mas muito cobiçada é a área de auditoria de contas hospitalares ou auditoria de contas médicas que atua após a auditoria concorrente. 

Pensando nisso, chamamos a Rafaela Faustino, enfermeira auditora do @inova.enfermagem, que contribuiu com este artigo pensando em profissionais da enfermagem para que em 5 passos você realize uma auditoria de contas hospitalares com qualidade. 

O que é auditoria de contas hospitalares

A auditoria de contas hospitalares é um processo de conferência da conta hospitalar para identificar se todos os itens estão de acordo com o atendimento realizado em serviços de saúde.

A auditoria de contas hospitalares ou auditoria de contas médicas é um processo que confere se a conta enviada para pagamento está de acordo com o atendimento realizado ao paciente e em contrato estabelecido entre as instituições.

Trata-se de um tipo de auditoria operacional comumente realizada pela fonte pagadora, como planos de saúde em prestadoras de serviço como hospitais, clínicas e demais empresas de saúde.

Como funciona o processo na prática 

Auditoria de contas hospitalares

O processo de auditoria de contas hospitalares depende primeiramente da área de faturamento hospitalar. Esta é área do hospital responsável pela junção de todos os insumos consumidos durante o atendimento prestado. 

Assim, os  itens da conta são medicamentos, materiais, procedimentos, SADT, honorários médicos, exames, entre outros custos ocasionados por atendimentos médicos ao paciente. 

Após o fechamento da conta pelo hospital, esta é enviada para a operadora de saúde, onde os auditores de conta farão sua análise.

Dentre as principais atividades realizadas pelos auditores inclui desde a verificação dos itens da conta até a avaliação de sua pertinência levando em consideração o prontuário do paciente.

Em alguns casos, a checagem das instalações de saúde também são necessárias.  

Ao final da sua avaliação, o auditor aprova ou não o pagamento da conta médica pela fonte pagadora. Quando o auditor julga que um item da conta é desnecessário, o pagamento daquele item não é aprovado, recebendo o nome de glosa hospitalar. 

Glosa médica

Assim, a glosa hospitalar ou glosa médica é o não pagamento de todo item da conta hospitalar que o auditor julga não pertinente, desnecessário ou que não foi acordado previamente em contrato. 

Por exemplo, ao examinar uma conta hospitalar o auditor identifica que um procedimento não estava acordado em contrato entre operadora de saúde e hospital. Neste caso, o auditor irá glosar o item e notificar a instituição que o pagamento não será liberado. 

De modo geral, as glosas são divididas em 3 categorias de acordo com a sua causa: Administrativa, técnica ou Linear.

Glosa administrativa: Ocorre quando houver um erro no processo administrativo da instituição. É o caso de quando não há guias autorizadas para determinado procedimento ou quando não há acordo prévio entre operadora e hospital. 

Glosa técnica: Ocorre quando o auditor identifica alguma inconsistência no serviço de saúde prestado, como por exemplo a falta de concordância na conduta do tratamento do paciente. 

Glosa linear: Refere-se a quando o auditor não encontra informações suficientes em prontuários ou em outros documentos que justifiquem o uso dos itens da conta que estão sendo cobrados.

Benefícios da auditoria de contas

Tendo em vista que até 20% de todos os custos de internação são desnecessários segundo o IESS, a auditoria de contas hospitalares tem como principais benefícios a redução de fraudes, cobranças indevidas, uso desnecessário de insumos de saúde e garantia que o contrato firmado está sendo seguido. 

Isso também proporciona um maior controle para os planos de saúde, de forma que é possível realizar uma análise entre prestadores.  

Como fazer auditoria de contas hospitalares

Uma vez explicado o conceito de auditoria de contas hospitalares, existem diversos materiais e cursos de especialização na área, como o próprio ppt da Carefy


No entanto, como noções básicas, oriento 5 passos de como fazer o processo de forma estruturada. Confira a seguir o checklist:

1. Separar materiais de auditoria 

Antes de qualquer coisa é importante estar preparado para realização da auditoria de contas hospitalares. Por isso, separe os materiais que você irá precisar. 

Dentre eles, tenha em mãos o Manual da ANS, as Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde (DUT) e o contrato com o prestador. 

Se você realiza o capeante de forma manual, não esqueça de acessórios como lápis, caneta, carimbo e calculadora. 

Já se você utiliza o Carefy na auditoria de contas hospitalares, apenas o manual da ANS e a DUT são necessários. Antes de preencher o capeante virtual não esqueça de verificar se a versão do aplicativo está atualizada e ativar o modo “offline” caso não tenha conexão com a internet no momento do uso. 

2. Verificação dos dados da conta

Uma vez com a conta em mãos, o que devemos fazer? A verificação das informações principais é o próximo passo. Para realizar a auditoria de contas hospitalares verifique: 

  • Nome do paciente no prontuário e na conta;
  • Verificar o período de internação, data e hora de entrada. Caso não haja saída verificar o período parcial da conta de 30 ou 15 dias;
  • Checar o código de carteirinha do paciente se condiz com a conta;
  • Checar se a acomodação do paciente se enquadra no plano;
  • Verificar se a conta é cirúrgica, clínica ou mista.

3. Analisar centro cirúrgico ( se aplicável )  

centro cirúrgico
  • Verificar gasoterapia da ficha anestésica com a conta hospitalar, considerando horário de início e término;
  • Checar se todas os gases utilizados estão cobrados adequadamente
  • Verificar no contrato o valor da hora cheia e da hora fracionada;
  • Comparar se todos os medicamentos da ficha anestésica bate com a conta hospitalar levando em consideração a quantidade e descrição;
  • ATENÇÃO: Medicamentos controlados fora da ficha anestésica anotados apenas na ficha de gasto cirúrgicos NÃO devem ser pagos;
  • Verificar notas de gastos cirúrgicos (ficha de sala) com a conta hospitalar.
  • Analisar se o que foi usado é compatível com o procedimento realizado. 

4. Analisar unidade de internação

  • Checar medicamento da prescrição com a conta hospitalar quanto a quantidade e descrição;
  • Verificar se as checagens estão corretas e todas com horários;
  • Olhar o registro de enfermagem e comparar com os materiais e equipamentos na conta hospitalar;
  • Conferir se houve visitas da equipe multidisciplinar como Nutrição, Fisioterapia, Psicologia, etc;
  • Verificar se o vale alimentação está assinado pelo acompanhante;
  • A ausência de checagem ou de evolução do prontuário, os itens cobrados devem ser glosados pelo auditor.

5. Analisar demais itens da conta

Diárias: 

  • Verificar primeiro a quantidade autorizada;
  • Se pagar a diária de entrada não pagar a de alta hospitalar;
  • Lembrar de excluir a diária do óbito.

OPMEs: 

  • Só deve paga mediante a verificação do prontuário com etiqueta dos materiais utilizados, descrição cirúrgica compatível e presença de nota fiscal de tudo que foi utilizado.

Medicamentos de alto custo:

  • Apenas deverá ser pago se tiver autorização prévia ou dados que corroboram o uso como culturas e antibiograma.

Exames: 

  • Só devem ser pagos se estiverem no roll da ANS e DUTs de utilização. 

Honorários Médicos: 

  • Devem ser calculados e verificados de acordo com o contrato e tabela.

Conclusão

Vale a pena lembrar que auditoria de contas hospitalares é só uma parte! Dentro desse processo deve ser considerado também as anotações e considerações da equipe da auditoria médica. 

Acredito que seguindo esses passos você não terá problemas para realizar a maioria das autorias do seu dia a dia mas fique a vontade para compartilhar suas experiências conosco. 

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Sobre o Carefy

O Carefy é uma plataforma para gestão e monitoramento de internações focado em todo o processo de auditoria em saúde. Fazem parte os módulos de auditoria concorrente, auditoria de contas hospitalares, prorrogações e home care para uma gestão centralizada e eficiente. Para saber mais clique aqui.