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Desde o surgimento da Lei Geral de Proteção de Dados, a saúde  teve que ser flexível para se adequar a lei, como se trata de um setor que lida com dados sensíveis de pessoas 24h por dia, não somente se adequar, mas garantir que esses dados sejam tratados corretamente passou a ser um dos principais pilares de uma instituição. 

Mesmo após alguns anos da sanção da lei, muitas instituições de saúde não se adequaram 100%, isso quer dizer que as empresas não investem certeiramente na proteção adequada dos dados, ou seja, em tecnologia. 

É impossível proteger dados sensíveis sem o uso de tecnologia adequada, e um dos principais motivos para o não investimento são os altos custos que tecnologia demanda, estamos falando no quesito aquisição e manutenção. 

Como as empresas do setor suplementar buscam reduzir e controlar os gastos, elas acabam não optando por investir em segurança, o que pode levar a uma série de problemas, estamos falando sobre as fraudes na saúde

Elas sempre existiram, porém, com o passar do tempo e acesso facilitado à tecnologia avançada, elas se tornaram mais implacáveis e duras de se conter. E claro, se envolve fraude, envolve dados. 

Segundo uma matéria publicada na revista Exame, as fraudes podem consumir cerca de 2,3% de tudo que é investido. Significando que conforme cresce o número de fraudes na saúde, maior o desperdício financeiro. 

É importante ressaltar que investir em tecnologia não pode ser levado como mais um gasto. Aos poucos, as instituições estão se adequando, fraudes podem estar acontecendo neste exato momento, quanto mais demoram, mais recorrentes elas se tornam. 

Introduzido melhor a respeito do setor, LGPD e sua relação com as fraudes na saúde, abaixo, abordaremos as principais práticas que ocorrem nas operadoras, prestadoras de serviços e beneficiários. 

Principais fraudes no setor suplementar

Fraudes na saúde envolvendo beneficiários de serviços de saúde, profissionais médicos e operadoras de saúde podem assumir diversas formas. A primeira delas é a omissão de informações em declarações de saúde por parte dos beneficiários. A prática ocorre quando o beneficiário não revela a existência de doenças preexistentes, a fim de obter vantagens indevidas.

Outra fraude consiste no uso indevido do plano de saúde por pessoas não seguradas, que se fazem passar por beneficiários para usufruir de benefícios dos quais não têm direito, o que prejudica tanto a operadora de saúde quanto os verdadeiros beneficiários.

No contexto de pedidos de reembolso, algumas pessoas aumentam indevidamente os valores dos serviços prestados para receber um reembolso maior por parte da operadora de saúde. Essa prática é desonesta e prejudicial ao sistema como um todo.

Prestadores de serviços de saúde e operadoras de saúde utilizam a tática de declarar uma quantidade maior ou uma qualidade superior de materiais hospitalares do que realmente foi utilizado quando ocorre fraude. Isso infla os custos e afeta negativamente a operadora de saúde.

Outra prática desonesta envolve médicos que prolongam desnecessariamente o tempo de internação de pacientes para aumentar o número de diárias faturadas ao plano de saúde. Isso não apenas prejudica a operadora de saúde, mas também afeta o bem-estar dos pacientes.

Em casos envolvendo fornecedores e profissionais de saúde, alguns fornecedores ou distribuidores oferecem comissões aos profissionais de saúde para que estes indiquem ou usem seus medicamentos ou dispositivos. Isso pode afetar a imparcialidade e a qualidade do tratamento médico.

Operadoras de plano de saúde também podem cometer fraudes, como a glosa injustificada ou errada de pagamentos.

Isso ocorre quando a operadora, que possui poder de barganha sobre hospitais, nega pagamentos de forma injusta, muitas vezes visando exclusivamente a redução de custos, em detrimento da relação entre os agentes.

Outra tática utilizada pelas operadoras é o atraso intencional no pagamento de contas, o que reduz indiretamente os valores devidos e posterga o desembolso financeiro. Isso afeta negativamente os hospitais e prestadores de serviços de saúde.

Por fim, conflitos de interesse envolvendo acionistas em comum de operadoras de plano de saúde e hospitais podem levar a práticas prejudiciais, nas quais um acionista usa sua posição para beneficiar as operações da operadora em detrimento de outras partes envolvidas.

Essas práticas minam a confiança e a integridade do sistema de saúde como um todo.

Bônus: Tabela de Impacto e Frequência de Fraudes e Desperdícios

Existem diversas práticas fraudulentas que ocorrem na saúde suplementar e se fossemos levantar todas, o conteúdo ficaria extenso e não muito dinâmico. Por isso, separamos dados do publicados pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) que traz análises abrangentes sobre fraudes e desperdícios no setor. 

Confira abaixo a tabela de impacto e frequência de fraudes e desperdícios.


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