Para que uma instituição, principalmente na saúde suplementar, esteja nos conformes, é preciso que elas sigam todos os procedimentos legais que norteiam o setor.
A auditoria e compliance são ferramentas cruciais que visam garantir boas práticas de política da instituição.
Ou seja, são processos que auxiliam as instituições a estarem em conformidade com as leis, evitando problemas não somente legais, mas também de assistência.
No conteúdo de hoje, descubra como essas práticas podem garantir a conformidade de sua instituição.
Boa leitura!
O que é auditoria e compliance em saúde?
A auditoria em saúde, seja concorrente, de contas médicas ou de qualquer outro tipo, é um processo de avaliação das práticas de uma instituição.
O principal objetivo é garantir que todas as atividades realizadas estejam em conformidade com as boas práticas de assistência à saúde.
Já o compliance em saúde, é um conjunto de diversas medidas e procedimentos que visam garantir que a instituição esteja conforme às leis e regulamentos do setor.
Vale ressaltar que o compliance não é exclusivo da saúde, mas sim de quaisquer áreas que precisem de regulamentação legal.
No Brasil, na saúde suplementar, o órgão responsável pelas leis é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
E, é importante destacar que ambas as práticas são essenciais para garantir a conformidade legal de uma instituição de saúde.
Por que a conformidade legal é importante na área da saúde?
Além de manter a conformidade legal, a auditoria e compliance em saúde auxiliam a garantir a segurança dos pacientes e a qualidade dos serviços prestados pela instituição.
A não conformidade pode resultar em multas, sanções e até mesmo a perda da licença para operar.
Por esses motivos, é essencial que as instituições adotem práticas de auditoria e compliance para garantir a conformidade e evitar os sérios riscos citados acima.
Além disso, a auditoria traz diversos benefícios para a instituição, como:
- A identificação de gargalos que prejudicam a operação;
- A redução de gastos desnecessários;
- A identificação de possíveis glosas hospitalares que prejudicam as relações entre as operadoras de saúde e as redes credenciadas.
Quais são as principais normas a serem seguidas?
Na saúde, existem várias normas que devem ser seguidas, para garantir sua conformidade. Algumas das principais incluem:
- Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD);
- Lei dos Planos de Saúde;
- Resoluções Normativas da ANS;
Neste artigo falamos sobre a LGPD na saúde e seus impactos no setor. Dê uma conferida!
Com isso, é importante que as instituições estejam sempre atualizadas sobre todas as normas e implementem práticas de auditoria e compliance eficazes.
Desafios enfrentados pela auditoria e compliance em saúde
Há alguns desafios que ambos os processos enfrentam no setor.
Tais desafios estão ligados principalmente às mudanças de leis e regulamentos, além de questões como segurança de dados e informações sensíveis dos pacientes.
Confira abaixo alguns dos desafios:
Regulamentações em constante mudança: a auditoria e compliance em saúde enfrentam um grande desafio no que tange se manterem atualizadas em relação às regulamentações, que sempre estão mudando.
Isso exige um acompanhamento das leis e políticas, e claro, uma rápida adaptação a essas mudanças.
Proteção de dados pessoais: Além da adaptação, outro desafio diz respeito à proteção dos dados pessoais (e sensíveis) dos pacientes, conforme previsto pela LGPD.
A proteção envolve a implementação de medidas de segurança cibernética e o cumprimento da privacidade de dados.
Para se ter uma noção, caso haja vazamento de dados, a multa pode chegar até 2% do faturamento da empresa.
Gestão de riscos: A auditoria e compliance em saúde, tem o dever de identificar e gerenciar todos os riscos associados às atividades de assistência médica, como, por exemplo, erros médicos ou abusos e fraudes.
Como medida de proteção, ações como implementar controles internos e treinamentos dos funcionários, além do monitoramento constante das atividades, são práticas que auxiliam na gestão de riscos.
Pressão financeira: Por fim, o compliance enfrenta uma pressão financeira de redução de custos de assistência médica, e, ao mesmo tempo, manter padrões altos de qualidade. Tal processo exige uma gestão financeira estratégica e o equilíbrio entre objetivos financeiros e qualidade da assistência.
Como monitorar e avaliar a eficácia do programa de auditoria e compliance em saúde?
Para monitorar e avaliar a eficácia da auditoria e compliance em saúde, é necessário estabelecer indicadores de desempenho e o estabelecimento de metas claras.
Alguns indicadores, que podem ser utilizados, incluem:
- O número de não conformidades identificadas e corrigidas;
- Tempo médio de resposta das demandas de auditoria;
- O número de treinamentos realizados para os colaboradores.
Por fim, é benéfico para a instituição a realização de avaliações periódicas do programa e fazer ajustes quando necessário.
Isso garante a eficácia das ações corretivas e também auxilia a instituição a se manter atualizada com as normas que estão em constante mudança no setor.
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