Entre os diversos pontos a observar dentro de uma gestão de operadoras, estão os indicadores de glosas hospitalares, que se referem às recusas do pagamento pelos planos de saúde de algum item na conta hospitalar dos pacientes.

Sabe-se que, para realizar uma gestão eficaz, o gestor deve acompanhar diversas métricas que têm relevância para o seu negócio. Afinal, somente por meio delas é possível mensurar os resultados, identificar falhas e, assim, traçar estratégias para melhorar seu desempenho.

E não é diferente com as operadoras de saúde, como bem citamos. O gestor deve ficar atento a vários dados para otimizar o processo de gestão

Por se tratar de informações tão importantes para a administração das operadoras, nós listamos os 4 principais indicadores que você não pode deixar de acompanhar. A seguir, confira quais são eles e para que servem.

O que é glosa hospitalar?

Antes de mais nada, precisamos compreender bem o que é glosa hospitalar. Trata-se do não pagamento por parte dos planos de saúde de algum item ou procedimento médico que consta na conta hospitalar de algum paciente após o seu atendimento.

Assim, as glosas são percebidas durante a análise da conta hospitalar, geralmente feita por algum enfermeiro ou médico auditor, que confere se estão em conformidade com o protocolo realizado pelo hospital e a operadora de saúde:

  • os procedimentos;
  • os equipamentos;
  • as diárias;
  • os medicamentos;
  • os honorários e outros fatores.

Normalmente, as glosas hospitalares acontecem pela falta ou erro de informações no prontuário ou registro do paciente, pela falta de prescrição de medicamentos e procedimentos e pela falha na conferência pela enfermagem na prescrição médica.

Qual a importância de monitorar as glosas hospitalares?

Como as glosas se referem ao não pagamento, elas geram prejuízos para as instituições de saúde. Desse modo, ao acompanhar seus indicadores é possível identificar suas causas e traçar estratégias para evitá-las. 

Além disso, também permite verificar se as medidas tomadas estão gerando os resultados esperados ou se é preciso ajustá-las.

4 principais indicadores de glosas hospitalares para monitorar

Depois de entender a importância de monitorar os indicadores de glosas hospitalares, é fundamental que você saiba quais são eles. A seguir, confira os principais.

1. Tempo médio de pagamento

Refere-se ao período medido em dias entre a apresentação da cobrança pelo hospital e o pagamento final da guia pela operadora de saúde. Ou seja, indica quantos dias a operadora leva para pagar a instituição de saúde.

Para descobrir seu valor, usamos a seguinte fórmula:

TMPG = Σ n i=0 (dpg – dpc)/n

Na qual:

  • TMPG = tempo médio de pagamento em dias
  • dpg = data do último pagamento da guia
  • dpc = data do protocolo de cobrança
  • n = número de guias fechadas apresentadas no período

2. Percentual de glosa inicial

Esse indicador demonstra o percentual do valor inicial glosado (ou seja, não pago) pelas operadoras em relação ao valor total dos procedimentos cobrados pelos hospitais. Para obter o resultado, utilizamos o seguinte cálculo:

  • PGI = (soma dos valores iniciais glosados nas guias fechadas / soma do valor total informado nas guias fechadas do mesmo período) x 100.

3. Percentual de glosa final

Indica o percentual do valor final não pago pelas operadoras de saúde em relação ao valor total dos procedimentos e itens cobrados pelos hospitais. Para obter seu valor, fazemos o seguinte cálculo:

  • PGF = (soma dos valores finais de glosa nas guias fechadas / soma do valor total informado nas guias fechadas do mesmo período) x 100.

4. Percentual do número de guias sem retorno após 60 dias de cobrança

Aponta a porcentagem de guias sem retorno da operadora de saúde após 60 dias da data de cobrança. Seu valor é obtido através da fórmula:

  • PGSR = (total de guias sem retorno da operadora após 60 dias da data de emissão do protocolo de cobrança / total de guias enviadas) x 100.

Como você viu, os indicadores de glosa hospitalar não possuem cálculos complicados. Então, não deixe de obter seus resultados nem de acompanhá-los com frequência, pois eles permitem uma gestão eficaz e evitam prejuízos causados pelo não pagamento às instituições de saúde.

Quer saber mais sobre o assunto? Então, aproveite a visita no blog e descubra os principais motivos de glosas hospitalares e veja maneiras de evitá-las. Boa leitura!