Na saúde suplementar, o bom relacionamento entre prestadora de serviços e operadoras é estritamente necessário.
Prestar serviços não é uma tarefa fácil, principalmente quando se trabalha com números que oscilam.
Neste sentido, o que pode ser benéfico para um lado, pode não ser para o outro.
Por exemplo: em situações quando na fatura do hospital, consta um valor que não foi acordado em contrato. Isso gera a glosa e, claro, “dores de cabeça” para resolver tal problema.
Neste sentido, existe o que chamamos de negociação de contas médicas ou consenso médico.
O consenso trata-se de um acordo feito entre prestadores e operadoras, a fim de chegarem a uma decisão benéfica para ambos os lados.
Contudo, o tradicional modelo de consenso feito no setor não está sendo mais efetivo, principalmente pelo fato de trazer mais demandas do que soluções.
Assim, surge o consenso eletrônico, uma nova forma de chegar a um acordo, tornando o processo, antes demorado, mais rápido e descomplicado.
Continue a leitura e entenda mais sobre o consenso eletrônico e seu impacto na saúde suplementar.
O que é consenso na saúde suplementar?
O consenso é um processo de negociação entre o provedor de serviços, como hospitais, clínicas, ou profissional e uma operadora de saúde.
O processo visa determinar o pagamento justo pelos serviços médicos prestados.
Por exemplo: quando um paciente está internado recebendo tratamento médico, são geradas faturas para os serviços, que incluem consultas, exames e procedimentos cirúrgicos.
Assim, o provedor envia essas contas à operadora de saúde, que então realiza a auditoria e define o valor que será pago ao provedor, de acordo com contratos pré estabelecidos entre ambas as partes.
No entanto, o que observamos é que nem sempre há um acordo explícito e imediato sobre o valor a ser pago.
Por exemplo: o prestador pode acreditar que o valor cobrado é justo, com base em seus custos e no valor de mercado, enquanto a operadora pode considerar o valor excessivo e questionar a necessidade de determinado item.
A negociação de contas médicas, chamado consenso, ocorre nesse contexto, para chegar a um acordo com ambas as partes, o que evita abalar a relação entre as instituições.
Consenso na prática
O modelo tradicional do consenso acontece da seguinte forma:
O auditor se desloca até a sede de uma das partes envolvidas com objetivo de resolver as pendências.
Lá eles revisam os detalhes das faturas, fornecem justificativas para os serviços prestados, para o valor cobrado e discutem demais aspectos como:
- Cobertura e elegibilidade;
- Taxas e honorários;
- Possíveis descontos;
- Acordos pré-estabelecidos;
- Apelação e revisão.
Mesmo sendo um processo importante para as pendências serem resolvidas, ainda é moroso.
Afinal, segue tradicionalmente, o formato presencial, com diversos pontos a serem combinados antes do encontro finalmente acontecer.
Dessa forma, vários problemas surgem durante o processo.
Uma tarefa custosa
Sim, é uma tarefa que demanda custos para as instituições envolvidas.
Por ser feito presencialmente já podemos citar os custos de deslocamento e até de acomodação em alguns casos.
Os custos com o consenso tradicional envolvem:
- Dificuldade em encontrar um horário conveniente para a negociação entre os profissionais;
- As negociações são registradas manualmente com caneta e papel o que torna o processo vulnerável e propenso a erros;
- Despesas relacionadas à viagem do auditor até a sede da empresa que presta os serviços;
- A necessidade de digitar e imprimir notas resumidas em papel referentes às negociações;
- Risco de divulgação inadequada de informações entre as partes, seja por e-mail ou papel;
- Retrabalho da equipe de faturamento da empresa prestadora de serviços para incerteza quanto à efetivação e faturamento dos ajustes acordados;
- Custos associados à impressão de documentos, como rascunhos de contas e prontuários.
Agora imagine o quanto o processo deve custar para as instituições?
Muita coisa, né?
Nesta situação, surge um novo modelo de realizar as negociações, o chamado consenso eletrônico.
Ele é feito digitalmente, sem a necessidade de deslocamento dos profissionais, evitando transtorno e agilizando o processo.
Um novo modelo: consenso eletrônico
A cada momento que passa, a saúde suplementar se torna mais tecnológica.
O abraço à novas tecnologias se torna benéfico para o setor, trazendo novas maneiras de se fazer saúde, seja na prestação assistencial direta ou nos bastidores.
Chegando como uma nova forma de se fazer negociação, o consenso eletrônico está sendo adotado por operadoras de saúde que buscam a inovação e aumento da presença no mercado.
Com o consenso eletrônico, os auditores deixam de usar os conhecidos papéis, canetas e até planilhas, e realizam o consenso de forma totalmente digital, sem a necessidade de deslocamento e custos que envolvem este processo.
Não somente isto, mas torna a negociação mais rápida, detalhada e eficiente.
Afinal, o tempo é importante para a operadora e hospital.
Ou seja, ao trazer essa inovação, ambas as instituições se beneficiam.
Como é feito o consenso eletrônico?
Existe um fluxo do consenso eletrônico. Confira abaixo:
- O prestador envia a conta digitalmente através do software para os auditores da operadora;
- O auditor analisa a conta e aponta divergências que possam ter e aciona o processo de negociação;
- A negociação é feita digitalmente;
- O auditor do hospital analisa as divergências encontradas e negocia com a operadora;
- Com a negociação feita, as contas seguem normalmente até o pagamento.
Um processo que levava dias para ser completo, pode ser feito em horas com ajuda da tecnologia.
O consenso eletrônico traz para as instituições a possibilidade de maior transparência nas negociações, o que evita prejudicar o relacionamento de ambas as instituições.
Com consenso eletrônico os profissionais colhem vantagens como:
- Todo o serviço é realizado à distância, ou seja, os auditores não precisam se encontrar fisicamente;
- Cada parte examina e responde às perguntas em seu próprio tempo, não sendo necessário marcar um horário para conduzir as negociações;
- Assegura-se que o que foi acordado será efetivamente cobrado;
- Eliminação de planilhas e mensagens de e-mail, que são frequentemente perdidas durante o processo e frágeis no quesito segurança;
- Capacidade de gerar um documento eletrônico abrangente;
- Garantia de segurança na divulgação de informações impróprias.
Negociação com o Carefy
Quando dizemos que o software de auditoria Carefy é completo, não estamos exagerando.
Dentre os diversos módulos presentes na ferramenta, é possível encontrar a funcionalidade de negociação eletrônica em nosso módulo de Auditoria de Contas Médicas.
O consenso eletrônico pode ser acessado via Web, pelo computador, ou via aplicativo, em celulares Android e/ou iOS.
Assim, com o Carefy, é possível realizar todo o processo de consenso de forma rápida e sem dores de cabeça.
Como funciona:
Tudo acontece no momento da conferência das informações presentes na conta enviada pelo hospital (rede credenciada ou própria).
Caso haja alguma divergência de informações acordadas, o auditor pode abrir uma negociação com o prestador.
A negociação é feita via um chat especial, onde é possível enviar imagens, exames e documentos.
Assim, os auditores conseguem chegar a um consenso sobre os itens questionados, podendo acatar ou negociar com facilidade e segurança.
E não acaba por aí, além desta importante funcionalidade, o módulo auditoria de contas ainda oferece:
- Sinalização de glosas.
- Auditoria em capeante digital;
- Painel de indicadores personalizados;
- Auditoria em XML;
- Relatórios e indicadores exclusivos da sua operação.
A negociação é um ponto importante na resolução de desacordos entre as partes, e a tecnologia vem para potencializar este processo.
Lembre-se que o fluxo tradicional de negociação é demorado e custoso para as empresas.
Estar aberto a tecnologia torna sua instituição mais eficiente.
Para este processo conte com o Carefy!
Estamos aqui para trazer mais eficiência, redução de custos desnecessários que permeiam no setor e garantir a verdadeira inovação para sua instituição.
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