Diante de diversas situações que a saúde suplementar vem enfrentando nos últimos anos, como pós-pandemia, inflação e reajustes altos nas operadoras, as fraudes de reembolso nos planos de saúde foram ganhando cada vez mais espaço, contribuindo ainda mais para a problemática que cerca o setor.
Nos últimos tempos, estamos vivenciando uma verdadeira disrupção tecnológica, movimentando positivamente a saúde, por exemplo, processos que eram feitos com papel e caneta, como assinaturas, receitas e pedidos de exames impressos, agora são feitos digitalmente, reduzindo consideravelmente o problema com dados.
Mas é claro que nem tudo são flores, ao mesmo tempo que a tecnologia vem cada vez mais beneficiando o sistema suplementar, ela também traz uma série de complicações.
Neste caso, estamos falando sobre as fraudes. Com o avanço de meios digitais, tornou-se de certa forma mais fácil que instituições e beneficiários tenham acesso a meios “ilícitos” para conseguir vantagem sobre o sistema.
Por isso, é fundamental entender os riscos para ser possível adotar soluções estratégicas de combate às fraudes, incluindo implementação de sistemas robustos de segurança e monitorização de atividades suspeitas.
Neste conteúdo, desdobraremos sobre a fraude de reembolso de plano de saúde e como ela impacta negativamente o sistema.
O raio-x da fraude
Assim como em outros setores, existem diversos tipos de fraudes na saúde, desde aquelas que envolvem desde o uso indevido do plano e também as que envolvem os serviços de saúde, como tempo de permanência, consultas e exames.
Neste caso, a fraude de reembolso no plano de saúde ocorre quando um prestador ou um cliente, intencionalmente e criminosa, manipula dados na intenção de receber benefícios indevidos de um plano de saúde ou seguradora.
Assim, podemos citar fraudes de reembolso como a manipulação de dados, serviços não realizados, uso indevido da carteira do beneficiário, etc.
1. Uso de contas laranjas e roubo de identidade
Os valores mais expressivos desviados, muitas vezes, são resultados de ações de organizações criminosas de grande porte, que criam empresas de fachada com sócios denominados “laranjas”.
O termo “conta laranja” refere-se a uma conta bancária usada clandestinamente para ocultar a origem ou destino de recursos financeiros.
Associada a atividades ilegais, como fraudes financeiras, evasão fiscal e lavagem de dinheiro, essa prática tem se intensificado no setor de saúde suplementar.
Vera Valente, diretora-executiva da Fenasaúde, alerta para um aumento de 30% nos pedidos de reembolso de despesas médicas após a pandemia, levantando suspeitas sobre a atuação de grupos criminosos no setor. Denúncias revelaram valores substanciais, impactando negativamente todos os beneficiários dos planos de saúde.
2. Compartilhamento de senha
Outra modalidade de fraude surge no compartilhamento de senhas, quando clínicas ou laboratórios não credenciados solicitam as credenciais de senha e login do paciente para solicitar um reembolso em seu nome.
Esse reembolso fraudulento pode configurar um caso de fraude de identidade, prejudicando tanto a privacidade quanto a integridade financeira dos pacientes.
Segundo uma matéria publicada na Veja, a operadora SulAmérica identificou um caso desse tipo, envolvendo empresas de bairros nobres de São Paulo. A clínica S’Agapo, o laboratório Mitros Lab e o banco Theos Bank foram parte desse esquema, resultando em mais de 20 milhões de reais identificados só nessa fraude.
3. Falsificação de carteirinha
Outro estratagema fraudulento é a falsificação de carteirinha, em que uma pessoa não segurada utiliza a identidade de um beneficiário para usufruir do plano de saúde.
Isso pode ocorrer com ou sem o consentimento do segurado, envolvendo casos de empréstimo da carteirinha e até mesmo roubo de dados. A fraude, em alguns casos, é praticada pelo próprio segurado, visando obter reembolsos indevidos.
4. Cobranças indevidas na conta hospitalar
Este tipo de fraude ocorre no âmbito da auditoria de contas hospitalares, onde são cobrados procedimentos que não foram efetivamente realizados pelos prestadores, gerando um sinal de inconformidade. O que demanda um consenso entre ambas as partes envolvidas, ou seja, prestadores e operadoras, para discutir a justificativa da cobrança.
Outra prática fraudulenta relacionada à auditoria médica refere-se à duplicidade de procedimentos, onde é registrado, de maneira indevida, que um mesmo procedimento foi realizado três vezes, quando, na realidade, isso não ocorreu. Além disso, é importante mencionar as cobranças excessivas realizadas pelos prestadores.
É crucial destacar que, ao serem identificadas, essas fraudes passam por um processo de consenso. Contudo, esse procedimento pode se tornar um obstáculo, uma vez que requer a presença física do auditor na instituição, acarretando gastos desnecessários.
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Como o Carefy auxilia no combate a fraudes?
A falta de centralização de informações é um dos principais fatores que propiciam a ocorrência desses tipos de fraude de reembolso no plano de saúde.
Com o Carefy, um sistema focado em auditoria em saúde, os médicos têm a possibilidade de se comunicar facilmente com enfermeiros e outros especialistas para compartilhar informações sobre o perfil de um paciente específico. Isso ocorre centralizadamente, eliminando possíveis falhas na comunicação.
Não somente na comunicação, mas em nosso módulo Auditoria de Contas, é possível receber alertas de inconformidade, permitindo que o auditor tome as medidas cabíveis para evitar pagar por procedimentos errados e fraudulentos.
Ao assegurar que as informações do paciente estejam acessíveis a todos os profissionais em tempo real, é possível garantir um acompanhamento mais eficiente do estado de saúde do paciente, proporcionando uma assistência mais completa e satisfatória.
Conclusão
Diante desse panorama desafiador, é importante que as operadoras de saúde, beneficiários e demais envolvidos estejam atentos e adotem medidas preventivas eficazes.
A implementação de sistemas de segurança robustos, a conscientização dos beneficiários sobre seus direitos legais e a colaboração entre as partes são essenciais para diminuir os riscos de fraudes.
Concluindo, a luta contra as fraudes de reembolso no plano de saúde exige uma abordagem proativa e colaborativa.
Somente com ações coordenadas será possível preservar a integridade do sistema suplementar e garantir que os benefícios cheguem aos verdadeiros destinatários.
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