Apesar do aumento significativo de beneficiários em 2023, a saúde suplementar enfrenta desafios consideráveis, refletidos em indicadores alarmantes que impactam negativamente o setor.
No artigo de hoje, exploraremos a situação dos planos de saúde e as perspectivas para o futuro da saúde suplementar. Continue abaixo!
Reclamações batem recorde
As reclamações contra os convênios médicos atingiram níveis alarmantes, registrando um aumento de 120% entre 2019 e os primeiros dez meses de 2023, conforme dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse aumento, de 363 para 973 queixas diárias em média, destaca-se como um sinal claro dos desafios enfrentados pelos beneficiários.
Principais reclamações:
- Gerenciamento das ações de saúde
- Reembolso
- Prazos máximos para atendimento
- Rede conveniada
- Rol de procedimentos e coberturas
- Suspensão e rescisão contratuais
- Mensalidade
- Itens obrigatórios e cláusulas contratuais
- Reajuste
- Carência
Prejuízos bilionários para operadoras
As operadoras enfrentam um cenário desafiador com prejuízo operacional recorde de R$10,7 bilhões em 2022, o pior resultado da história.
O aumento no uso dos planos pós-pandemia, refletido no uso de 89,2% das receitas com mensalidades para atendimento médico, contribui para esses números desfavoráveis.
Além disso, fraudes e desperdício, que representam 12,7% do faturamento, colocam um fardo adicional nas operadoras, superando os índices de países desenvolvidos, segundo dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
A análise dos prejuízos bilionários aponta para a necessidade premente de revisão nos modelos de remuneração vigentes.
A dependência de modelos tradicionais, como o fee-for-service, que remuneram com base na quantidade de serviços prestados, pode contribuir para o aumento dos custos operacionais e, consequentemente, dos prejuízos.
Estratégias inovadoras e sustentáveis de remuneração devem ser consideradas para mitigar esses desafios financeiros.
O Envelhecimento da população como um fator importante
O rápido envelhecimento da população brasileira é um fenômeno que exerce uma influência significativa sobre os desafios enfrentados pela saúde suplementar.
À medida que a expectativa de vida aumenta e a taxa de natalidade diminui, observamos uma mudança na estrutura demográfica, impactando diretamente os planos de saúde.
O custo médio de um paciente a partir dos 60 anos é seis vezes maior do que o de um segurado mais jovem, e isso se deve à maior probabilidade de ocorrência de doenças crônicas e à necessidade de cuidados médicos mais especializados.
Esse fator impõe uma pressão financeira substancial sobre as operadoras de planos de saúde, que precisam lidar com uma parcela significativa de beneficiários em faixas etárias mais avançadas.
Projeções do IBGE
As projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) indicam um aumento considerável no percentual de pessoas com 65 anos ou mais.
Se em 1980 apenas 4% da população se enquadra nessa faixa etária, a estimativa é que, até 2033, esse número alcance 18,6%, representando 41,5 milhões de pessoas.
Essa mudança demográfica intensifica a demanda por serviços de saúde especializados e a necessidade de adaptação por parte dos planos de saúde.
Desafios financeiros e reajustes
O envelhecimento populacional não apenas eleva os custos diretos relacionados aos tratamentos médicos, mas também implica em desafios financeiros adicionais.
Dessa forma, os planos de saúde são pressionados a reajustar as mensalidades para cobrir os crescentes custos associados à prestação de serviços médicos a uma população mais idosa.
Esses reajustes podem, por sua vez, gerar insatisfação entre os beneficiários, tornando essencial a busca por soluções que equilibrem a sustentabilidade financeira e a acessibilidade.
Leia mais sobre o envelhecimento populacional neste conteúdo: Como impacto do envelhecimento da população brasileira afeta nos custos em saúde
O velho modelo fee-for-service: ultrapassado?
O modelo fee-for-service, baseado na quantidade de serviços prestados, demonstra-se ultrapassado ao não priorizar a qualidade do tratamento.
Neste modelo, a remuneração está diretamente vinculada à quantidade e/ou volume de procedimentos, desconsiderando muitas vezes os resultados efetivos.
A auditoria de contas médicas e a cobrança por procedimentos específicos contribuem para um sistema que pode não ser sustentável a longo prazo.
Assim, um dos grandes motivos para que o modelo já tenha se tornado obsoleto, é no que tange o desperdício, médicos podem pedir uma alta carga de exames sem necessidade, ao mesmo tempo que tais exames podem ser caros e não surtir o efeito desejado.
Além disso, neste modelo a promoção e prevenção da saúde não é levado em conta, já que o rentável é o paciente estar doente e não ao contrário, esta prática promove o “não cuidado da saúde”, forçando o paciente a recorrer sempre a um médico por algo que não há necessidade.
O que o futuro da saúde suplementar reserva?
Por fim, fica evidente que, se não houver uma mudança significativa nos modelos e práticas atuais, o futuro da saúde suplementar pode ser desafiador.
A necessidade de revisão em relação ao gerenciamento de ações de saúde, combate às fraudes, envelhecimento populacional e adoção de modelos mais sustentáveis de remuneração são cruciais para a sobrevivência e eficácia do setor nos próximos anos.
A reflexão final nos deixa a ponderar sobre a importância de reformas e inovações para garantir um sistema de saúde suplementar mais eficiente e equitativo.
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