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O fee for service é o modelo de remuneração mais comum na saúde suplementar brasileira. Entretanto, o modelo pode não permitir a entrega de valor em saúde aos pacientes e beneficiários das operadoras.

Hoje vamos relembrar o que é o modelo de fee for service e seu funcionamento, repensá-lo e apresentar meios de como preparar a sua operadora. Confira! 

O que é fee for service?

No português, fee for service significa taxa por serviço. Na aplicabilidade à saúde, o conceito representa o pagamento por serviço, de acordo com os procedimentos e recursos utilizados no tratamento do paciente internado.

Como funciona?

Neste modelo, a remuneração ocorre a partir da quantidade e/ou volume de serviços realizados, não necessariamente levando em consideração o resultado do tratamento prestado.

Para exemplificar o uso do modelo, podemos pensar em um médico que solicita ao paciente a realização de um exame de ultrassom, a administração de alguns medicamentos e a realização de uma pequena cirurgia.

A cobrança de cada procedimento listado é feita a partir de tabelas que já possuem valores já pré-estabelecidos, como a tabela de honorários médicos.

Ao término da permanência do paciente na instituição, a conta contendo todos os procedimentos é fechada e enviada para a fonte pagadora.

Assim, em algumas operadoras, ocorre a auditoria de contas médicas e posteriormente o pagamento é realizado.

Além de demandar grande esforço, este processo pode resultar em glosas hospitalares.

Vantagens e desvantagens do modelo

Apesar de receber algumas críticas, o modelo fee for service é o mais utilizado no Brasil. Assim, é possível identificar vantagens e desvantagens. 

Veja a seguir algumas dessas características:

Vantagens do modelo

1. Processo bem conhecido

Por ser o modelo mais comum no Brasil e em vários países, o modelo é amplamente conhecido. Assim, fonte prestadora e pagadora estão alinhadas quanto à operação.

2. Gerenciamento de estoque

Um dos aspectos obrigatórios do modelo fee for service é a listagem de materiais do estoque. Deste modo, as instituições conseguem gerir de maneira mais efetiva o estoque, sabendo qual a demanda dos medicamentos e outros itens utilizados no cuidado ao paciente.

Desvantagens do modelo

1. Promoção em saúde não é o foco

O impacto de tal prática é nocivo ao setor saúde. Ocorre a falta de incentivo para que as instituições busquem por melhorias nos serviços prestados a fim de promover saúde para a população.

Assim, a medicina preventiva, que possui como objetivo evitar o acometimento ou desenvolvimento de doenças e não apenas tratá-las após o aparecimento, e o foco em medidas que diminuam a sinistralidade não são o foco das instituições que realizam este modelo de remuneração, impactando nos resultados e possivelmente no desfecho do paciente.

2. Altas chances de desperdícios

Como dito anteriormente, por remunerar a partir do número de procedimentos realizados, pode haver um alto índice de desperdícios, uma vez que os prestadores têm seu faturamento em quantidade e não qualidade.

Assim, o modelo pode levar a um grande desperdício e maior risco de fraudes na saúde suplementar.

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A grande problemática do fee for service

De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil correspondem a fraudes e desperdícios. No ano de 2016, isso representou cerca de R$ 25,5 bilhões no ano.

Infelizmente, a saúde privada brasileira não possui mecanismos amplos que evitem ou previnam as fraudes e os custos desnecessários na saúde.

Segundo investigações divulgadas em 2016, a utilização de produtos superfaturados e até mesmo cirurgias desnecessárias foram realizadas, visando o pagamento por cada procedimento feito.

Dessa forma, os modelos de remuneração são um dos grandes gargalos identificados na saúde. Assim, um dos grandes desafios da gestão em saúde é identificá-lo e buscar alternativas.

Diferença entre fee for service e a saúde baseada em valor (fee for performance)

O fee for performance pode ser uma das alternativas ao fee for service.

Visando a remuneração baseada em valor, tendo como alicerce a eficiência e os resultados do tratamento dos pacientes, o modelo é uma alternativa para barrar fraudes na saúde e entregar valor aos beneficiários.

Além de incentivar as instituições a melhorarem os processos internos para otimizar o cuidado ao paciente, o modelo também propicia a redução de custos desnecessários e um melhor entendimento sobre a gestão de qualidade em saúde.

Como preparar sua operadora?

Sendo um grande desafio para as operadoras de saúde e seus respectivos gestores, o modelo de remuneração deve ser escolhido de acordo com as impressões, valores e funcionalidades que a operadora deseja passar ao mercado e seus beneficiários.

As healthtechs são grandes aliadas dos gestores na superação desse desafio.

A tecnologia permite o monitoramento em tempo real de todas as operações que estão sendo realizadas, além da previsão baseada em dados reais que permitem a tomada de decisão mais estratégica e assertiva.

Além disso, monitorar cada recurso e agir no momento certo, evita complicações e/ou reinternações, reduzindo significamente o desperdício das operadoras.

Como a Carefy auxilia as operadoras de saúde? 

O software da Carefy engloba o fluxo completo do paciente internado, sendo um grande aliado na gestão em saúde com a utilização de diversos indicadores. É possível atender desde as necessidades mais básicas até os detalhes que fazem total diferença.

A tecnologia auxilia na mudança do modelo de remuneração, apoiando a transição entre o modelo já utilizado e o que está sendo implementado.

Através do monitoramento das internações é possível acompanhar o desfecho clínico dos pacientes e comparar com as ações realizadas durante o atendimento, apoiando e otimizando a mudança do modelo.

Além disso, o Carefy possui mais de 60 indicadores em saúde, que incluem diversos indicadores de qualidade em saúde e de contas médicas. Confira alguns:

  • Média de permanência;
  • Internações por acomodação por mês;
  • Pacientes por mês por CID;
  • Altas por tipo;
  • Reinternação no período;
  • Comorbidades nas internações
  • Número de eventos adversos por credenciado;
  • Taxa de mortalidade por credenciado;
  • Taxa de reinternação por credenciado;
  • CIDs mais frequentes;
  • Procedimentos mais realizados;
  • Internações e diárias por acomodação;
  • Custo total;
  • Previsão do custo total;
  • Valor glosado por categoria.

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