A auditoria em serviços de saúde é peça fundamental para o bom funcionamento, organização e qualidade em saúde, é através da auditoria que erros podem ser encontrados e consequentemente, iniciar a tomada de ações corretivas.
Neste quesito faz parte da auditoria analisar o índice de sinistralidade dos planos de saúde, a fim de evitar algum tipo de quebra financeira.
Ou seja, evitar gastos desnecessários, que poderiam ser evitados. É importante pensar aqui, que a sinistralidade prejudica ambas as partes, empresa e cliente.
Por exemplo, se o índice de sinistralidade de um usuário estiver algo, isto refletirá em no bolso do mesmo, fazendo com que opte por encerrar o plano.
Este encerramento fará com que a operadora pague o valor do sinistro, que consequentemente é um valor que poderia ser evitado.
Muitas das vezes que falamos a respeito de sinistralidade e auditoria precisamos considerar também a experiência do paciente, não inviabilizando sua vivência utilizando o plano. Pensar no consumidor também é um fator a ser analisado.
Como falado acima, o papel da auditoria em serviços de saúde é manter a eficiência na instituição, sendo assim ele tem sua parcela de impacto na sinistralidade.
No conteúdo de hoje, discutiremos sobre a auditoria na sinistralidade. Continue abaixo e boa leitura!
A relação entre a sinistralidade e a auditoria
Já falamos aqui em artigos anteriores sobre sinistralidade e como calcular. Porém, o foco deste conteúdo não é necessariamente mostrar soluções diversas, mas sim como a auditoria (independente do tipo) impacta na sinistralidade e sendo possível realizar a redução a partir da mesma.
Se você ainda não sabe como calcular a sinistralidade, confira clicando aqui
A sinistralidade é o valor gerado com base nas ações do beneficiário em seu plano de saúde.
Cada vez que o beneficiário aciona o plano para consultas, exames ou procedimentos cirúrgicos, um sinistro é gerado, acarretando custos para a operadora. Ao final do contrato, o reajuste é realizado com base nos sinistros.
Geralmente, a sinistralidade é calculada de modo a não prejudicar a operadora, que compartilha os custos com os usuários.
Essa prática orienta o reajuste do plano. Entretanto, reajustes elevados, muitas vezes acima de 70%, podem impactar significativamente o orçamento do usuário.
Além disso, é importante destacar que algumas operadoras apresentam sinistralidade ultrapassando os 80%, indicando uma taxa considerada alta no setor de saúde.
Esses números revelam a relevância de entender e monitorar a sinistralidade ao avaliar planos de saúde.
Como a auditoria em serviços de saúde pode ajudar a controlar a sinistralidade
Como um dos objetivos da auditoria em saúde é encontrar falhas nos serviços prestados e também de analisar o uso do plano pelo beneficiário, tais como procedimentos desnecessários, uso inadequado de medicamento, e falta de qualidade na assistência prestada.
Ao identificar tais problemas, a auditoria em serviços de saúde consegue realizar ações corretivas a fim de reduzir gastos desnecessários, promovendo o bom uso do plano de saúde por parte do usuário.
Enquanto garante uma assistência de qualidade, já que alguns dos problemas envolvendo sinistralidade, estão ligados a qualidade dos serviços prestados.
Por exemplo, planos com preços mais acessíveis podem acabar não conseguindo arcar com as necessidades do paciente, fazendo com que consequentemente pelo uso “exagerado” do plano, a mensalidade se eleva.
Além disso, a auditoria em saúde pode contribuir para a prevenção de fraudes que acontecem de forma frequente na saúde suplementar.
Identificando estas fraudes, é possível que a auditoria tome atitudes que consequentemente afetarão positivamente a sinistralidade.
Por fim, no conteúdo de hoje, observamos que a auditoria em serviços de saúde afeta diretamente a sinistralidade dos planos de saúde.
Realizar essa auditoria é benéfico para identificar a raiz do problema e tomar medidas corretivas, de modo a evitar que esses problemas evoluem ao ponto de afetar negativamente a operadora.
Por fim, concluímos que a auditoria desempenha um papel crucial na gestão eficaz dos planos de saúde.
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