O que é glosa, seus tipos e como evitar na sua instituição

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), os hospitais alegam que as glosas podem representar em média de 20% a 30% da conta hospitalar, gerando atrasos para o pagamento pelas operadoras de saúde. 

Também se estima que o desperdício no setor gire em torno de 20%. Assim, as glosas podem se aliar no combate a essas cobranças.

No conteúdo de hoje, você compreenderá o que é glosa, bem como as formas de negociar e também como evitá-las. Boa leitura!

O que é glosa

A glosa, por definição, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta hospitalar de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.  

Tal processo ocorre durante a análise da conta hospitalar, geralmente feita por um enfermeiro ou médico auditor, nele é conferido se os procedimentos, medicamentos, equipamentos, diárias, honorários e outros itens estão conforme os contratos feitos entre o hospital e a operadora de saúde. 

Caso o profissional auditor julgue determinado procedimento desnecessário, não pertinente ou que não esteja no contrato com o prestador de serviço, a glosa é efetuada e o pagamento não é liberado.

Como as glosas afetam as instituições de saúde?

As glosas são um recurso de extrema importância, pois permitem a identificação de inconsistências na conta médica.

Não verificar se existem glosas nos documentos podem afetar de maneira negativa a saúde financeira das operadoras de planos de saúde, ou seja, estas ficam suscetíveis a arcar com custos que não são necessários.

Esses custos contribuem para o aumento da inflação médica e prejudicam a competitividade da instituição no mercado.

Essas inconsistências podem ser causadas por meio do tratamento inadequado ao paciente, o que pode afetar o desfecho clínico do paciente e a reputação da instituição.

Outro fator que pode afetar as operadoras, pode ser principalmente a sua relação com o usuário, que pode ficar insatisfeito com a negação de cobertura de determinado procedimento que considera necessário. Isso pode levar a reclamações e até mesmo a processos judiciais contra a operadora. 

Além disso, também há o lado do hospital conveniado. As glosas, nesse caso, afetam principalmente sua receita, já que ele pode deixar de receber o pagamento de procedimentos realizados, negados pela operadora. Tal problema pode gerar desequilíbrio financeiro e comprometer a qualidade dos serviços. 

O hospital também pode ter sua reputação afetada, caso os pacientes insatisfeitos divulguem comentários negativos sobre o serviço recebido.

Os tipos de glosas hospitalares

As glosas são divididas em 3 tipos principais conforme a causa: administrativa, técnica e linear. Abaixo, confira as diferenças entre elas: 

Glosa administrativa 

A glosa administrativa é quando há um erro administrativo na composição da conta hospitalar. Um bom exemplo é quando há a cobrança de um número de diárias maior que o autorizado pelo plano de saúde. 

Glosa técnica

Já a glosa técnica diz respeito as ações técnicas, ou seja, quando há alguma não conformidade no serviço de saúde prestado diretamente ao paciente. Dessa forma, um exemplo de glosa técnica é quando alguma conduta foge ao protocolo clínico pré-estabelecido. 

Glosa linear

Por fim, também relacionado à assistência, a glosa linear é ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta. 

Ocorre muitas vezes pela ausência de informações no prontuário do paciente ou nas anotações de enfermagem que corroborem para as decisões da equipe. 

Os principais motivos de glosa

Logo, os principais motivos de glosas são aqueles relacionados à falta de informações para a conferência da pertinência dos itens. Confira:

1. Falta de informações no prontuário ou registro do paciente

Todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente devem descrever e documentar todas as ações no prontuário.

No entanto, esse não é o cenário que encontramos durante a auditoria de contas hospitalares. 

As anotações são quem vão comprovar a realização de determinado procedimento e irá liberar o pagamento.

Assim, mesmo que o procedimento seja autorizado, se não estiver no prontuário a glosa é realizada. 

Além disso, a falta de descrições podem causar outros problemas, como eventos adversos, que por sua vez podem causar glosas.

2. Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos 

Seguindo a falta de informações no prontuário, a falta de prescrição é outro motivo de glosa. São elas que confirmam que a conduta médica foi realizada.

Sem as prescrições médicas realizadas adequadamente, o pagamento não é liberado pela operadora de saúde, gerando a glosa. 

3. Falta de aprazamento e checagem pela enfermagem 

Uma vez gerada a prescrição médica, é determinada a periodicidade da medicação. 

Por exemplo: Medicamentos que devem ser administrados 1x ao dia, a cada 8 horas ou a cada 6 horas. 

Assim, é de responsabilidade do enfermeiro assistencial determinar os horários e confirmar que as medicações estão sendo administradas no horário correto. 

Essa checagem é o que demonstra que determinado medicamento ou procedimento foi realmente efetuado. Logo, a ausência da checagem resulta na glosa. 

Como evitar glosas na instituição de saúde

Como vimos, a glosa pode gerar prejuízos para as instituições de saúde devido principalmente à falta de informações sobre o atendimento do paciente no prontuário.

Dessa forma, na prática, algumas ações podem ser feitas para evitar as glosas. É claro que iremos te auxiliar em como evitar a ocorrência de glosas! Listamos abaixo 7 dicas para você conferir:

1. Implante um prontuário eletrônico

A inserção de informações manualmente pode gerar erros e falhas e glosa. Ao utilizar um prontuário eletrônico pode evitar esse tipo de ocorrência garantindo que todas as informações sejam acessadas.

Além disso, com o uso de tecnologias como prontuário eletrônico, o profissional tem acesso a qualquer momento às informações importantes sobre o paciente. Dessa maneira não evitando a perca das informações, mas também a praticidade de comunicação entre profissionais.

2. Capacite a equipe assistencial

Além de utilizar sistemas, realizar o treinamento da equipe é essencial para minimizar a ocorrência de glosas, uma vez que, o time estará mais capacitado para se atentar a pontos de alerta no processo de auditoria.

Portanto, treine a equipe com frequência para garantir a excelência no setor de auditoria de contas médicas da sua instituição e minimizar glosas.

Existem diversos cursos, mentoria e treinamentos disponíveis no mercado.

3. Preencha todas as informações no prontuário de forma correta e completa

Muitas vezes as informações são inseridas de forma confusa ou incompleta, seja por meio do uso de um sistema ou manual. Essa prática pode gerar glosas, além do que tem potencial para prejudicar o desfecho do internado.

Logo, insira todas as informações na ferramenta claramente e abrangendo todos os detalhes necessários.

4. Anote informações de administração de medicamentos e aprazamento 

Uma prática comum no setor da saúde que gera glosas é registrar apenas o medicamento sem detalhar as informações referentes a dose e a prazo.

Portanto, assegure-se de registrar todos os medicamentos administrados, juntamente com suas respectivas doses.

5. Realize auditorias internas

Realize auditorias internas para verificar se a equipe de cuidados prestados ao paciente registra de forma clara e com os detalhes necessários todas as informações sobre os medicamentos administrados e suas respectivas doses.

Dessa forma, minimiza a ocorrência de glosas e eventuais erros.

6. Siga as leis que regulamentam o setor

Se atente  às Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

É importante seguir a Lei 13.003, de 2014, que regulamenta a existência de contratos entre operadoras e prestadoras. 

A lei te como objetivo estimular a transparência com as relações contratuais entre operadoras de planos de saúde e as prestadoras de serviços.

7. Negocie com a instituição de saúde

Entre em contato com a instituição e estabeleça um acordo que seja benéfico para ambas as partes, ou seja, permita que a saúde financeira de operadora de plano de saúde e do hospital se mantenham sem afetar o cuidado prestado ao paciente.

Fazer de forma danosa pode trazer problemas para a instituição de saúde, tornando este um momento delicado.

Por isso, abaixo mostramos dicas para melhorar a negociação, de modo que as relações entre ambas as partes não se abalem.

Dicas para negociação 

Caso seja possível uma negociação entre o prestador e a operadora de saúde, algumas dicas de oratória e comportamento podem ser valiosas para ambos os lados. 

Controlar as emoções é essencial. Em situações de conflitos, como glosas hospitalares, muitas vezes o profissional pode ficar ansioso, nervoso ou inseguro. 

Respirar fundo, fazer pausas ao falar e mostrar confiança são boas ações durante a argumentação. 

Não se intimide durante uma negociação. Logo, com a prática, se torna uma rotina mais simples. 

Outra dica é usar a criatividade durante as negociações. Procure pelo maior número de informações possíveis do assunto tratado. Dessa forma você terá mais embasamento e um número maior de ideias para o seu acordo. 

Por último, crie a sensação de união com quem está negociando usando o pronome “nós”. Nessas situações é comum haver resistência da outra parte. 

Por fim, explicar que ambos buscam o melhor cenário é um caminho promissor. 

Como um sistema de auditoria pode ajudar a identificar glosas e negociar melhor com as instituições de saúde

Use esse conteúdo como auxílio para reduzir a ocorrência de glosa em sua instituição. Afinal, relações abaladas com a prestadora de serviços são prejudiciais.

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