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Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, os hospitais alegam que as glosas podem representar em média de 20% a 30% da conta hospitalar, gerando atrasos para o pagamento pelas operadoras de saúde. 

Por outro lado, também é estimado que o desperdício no setor gire em torno de 20%. Assim as glosas podem ser aliadas no combate a essas cobranças. Confira no artigo o que é glosa, seus tipos, como negociar e como evitá-las. 

O que é glosa

A glosa, por definição, é o não pagamento pela operadora de saúde de algum item presente na conta hospitalar de um paciente após seu atendimento por motivos técnicos ou administrativos.  

Tal processo ocorre durante a análise da conta hospitalar geralmente feita por um enfermeiro ou médico auditor, nele é conferido se os procedimentos, medicamentos, equipamentos, diárias, honorários e outros itens estão de acordo com os protocolos feitos entre o hospital e a operadora de saúde. 

Caso o profissional auditor julgue determinado procedimento desnecessário, não pertinente ou que não esteja no contrato com o prestador de serviço, a glosa é efetuada e o pagamento não é liberado.

Como as glosas afetam as instituições de saúde?

As Glosas são um recurso de extrema importância pois permitem a identificação de inconsistências na conta médica.

Não verificar se existem glosas nos documentos podem afetar de maneira negativa a saúde financeira das operadoras de planos de saúde, ou seja, estas ficam suscetíveis a arcar com custos que não são necessários.

Esses custos contribuem para o aumento da inflação médica e prejudicam a competitividade da instituição no mercado.

Além do que, essas inconsistências podem ser causadas por meio do tratamento inadequado ao paciente, o que pode afetar o seu desfecho clínico e a reputação da sua instituição.

Os tipos de glosas hospitalares

As glosas são divididas em 3 tipos principais de acordo com a causa: Administrativa, técnica e linear. Veja as diferenças entre elas: 

Glosa administrativa 

A glosa administrativa é quando há um erro administrativo na composição da conta hospitalar. Um bom exemplo é quando há a cobrança de um número de diárias maior que o autorizado pelo plano de saúde. 

Glosa técnica

Já a glosa técnica é quando há alguma não conformidade no serviço de saúde prestado ao paciente. Um exemplo de glosa técnica é quando alguma conduta foge ao protocolo clínico pré-estabelecido. 

Glosa linear

Por outro lado, também relacionado à assistência, a glosa linear é ausência de informações que justifiquem o uso de medicamentos, procedimentos ou outro item lançado na conta. 

Ocorre muitas vezes pela ausência de informações no prontuário do paciente ou nas anotações de enfermagem que corroborem para as decisões da equipe. 

Os principais motivos de glosa

Logo, os principais motivos de glosas são aqueles relacionados à falta de informações para a conferência da pertinência dos itens. Confira:

1. Falta de informações no prontuário ou registro do paciente

O prontuário é o local onde todas as ações devem ser descritas e documentadas por todos os profissionais envolvidos no cuidado do paciente. 

No entanto, esse não é o cenário que encontramos durante a auditoria de contas hospitalares. 

As anotações são quem vão comprovar a realização de determinado procedimento e irá liberar o pagamento. glosa

Assim, mesmo que o procedimento seja autorizado, se não estiver no prontuário a glosa é realizada. 

2. Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos 

Seguindo a falta de informações no prontuário, a falta de prescrição é outro motivo de glosa. São elas que confirmam que a conduta médica foi realizada.

Sem as prescrições médicas realizadas de forma adequada o pagamento não é liberado pela operadora de saúde, gerando a glosa. 

3. Falta de aprazamento e checagem pela enfermagem 

Uma vez gerada a prescrição médica, é determinada a periodicidade da medicação. 

Ex: Medicamentos que devem ser administrados 1x ao dia, de 8 em 8 horas ou a cada 6 horas. 

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Assim, é de responsabilidade do enfermeiro assistencial determinar os horários e confirmar que as medicações foram administradas no horário correto. 

Essa checagem é o que demonstra que determinado medicamento ou procedimento foi realmente efetuado. Logo, a ausência da checagem resulta na glosa. 

Como evitar glosas na instituição de saúde

Como vimos, a glosa pode gerar prejuízos para as instituições de saúde devido principalmente à falta de informações sobre o atendimento do paciente no prontuário.

Dessa forma, na prática, algumas ações podem ser feitas para evitar as glosas. Listamos abaixo 7 dessas para você conferir:

Implantar um prontuário eletrônico;

A inserção de informações de forma manual pode gerar erros e falhas e glosa. Utilizar um prontuário eletrônico pode evitar essas ocorrências garantindo que todas as informações possam ser acessadas.

Capacitar a equipe assistencial;

Além de utilizar sistemas, realizar o treinamento da equipe é essencial para minimizar a ocorrência de glosas, uma vez que, o time estará mais capacitado para se atentar a pontos de alerta no processo de auditoria.

Portanto treine a equipe com frequência para garantir a excelência no setor de auditoria de contas médicas da sua instituição e minimizar glosas.

Preencher todas as informações no prontuário de forma correta e completa;

Muitas vezes as informações são inseridas de forma confusa ou incompleta, seja por meio do uso de um sistema ou manual. Essa prática pode gerar glosas, além do que tem potencial para prejudicar o desfecho do internado.

Logo, insira todas as informações na ferramenta de forma clara e abrangendo todos os detalhes necessários.

Anotar informações de administração de medicamentos e aprazamento; 

Uma prática comum no setor da saúde que gera glosas é registrar apenas o medicamento sem detalhar as informações referentes a dose e a prazo.

Se atente para inserir todos os medicamentos que forem administrados assim como  a dose utilizada.

Realização de auditorias internas;

Realize auditorias internas para verificar se o que foi anotado é pertinente com o que de fato foi utilizado no cuidado prestado ao paciente e se as informações estão inseridas de forma clara e com os detalhes necessários.

Isso minimiza a ocorrência de glosas e eventuais erros.

Siga as leis que regulamentam o setor

Se atente  às Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

 É importante seguir a Lei 13.003, de 2014, que regulamenta a existência de contratos entre operadoras e prestadoras.

Negocie com a instituição de saúde

Entre em contato com a instituição e estabeleça um acordo que seja benéfico para ambas as partes, ou seja, permita que a saúde financeira de operadora de plano de saúde e do hospital se mantenham sem afetar o cuidado prestado ao paciente.

Dicas para negociação 

Caso seja possível uma negociação entre o prestador e a operadora de saúde, algumas dicas de oratória e comportamento podem ser valiosas para ambos os lados. 

Controlar as emoções é essencial. Em situações de conflitos, como no caso de glosas hospitalares, muitas vezes o profissional pode ficar ansioso, nervoso ou inseguro. 

Respirar fundo, fazer pausas ao falar e mostrar confiança são boas ações durante a argumentação. 

Não se intimide durante uma negociação. Logo, com a prática, se torna uma rotina mais simples. 

Outra dica é usar a criatividade durante as negociações. Procure pelo maior número de informações possíveis do assunto tratado. Dessa forma você terá mais embasamento e um número maior de ideias para o seu acordo. 

Por último, crie a sensação de união com quem está negociando usando o pronome “nós”. Nessas situações é comum haver resistência da outra parte. 

Assim, explicar que ambos buscam o melhor cenário é um caminho promissor. 

Como um sistema de auditoria pode ajudar a identificar glosas e negociar melhor com as instituições de saúde

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