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Descubra como solicitar o recurso de glosa na sua instituição de saúde de forma simples e completa com esse passo a passo. Continue lendo a matéria para descobrir o que são glosas, qual o papel do recurso de glosa e como fazer de maneira correta.

O que são glosas?

Antes de descobrir o que é um recurso de glosa, é relevante entender o que é glosa.

Trata-se do não pagamento das operadoras de saúde por atendimentos, internações, exames laboratoriais ou de imagem, remédios e outros serviços utilizados pelos beneficiários em qualquer instituição credenciada.

 Isso ocorre quando, por qualquer motivo, o prestador de serviço não realiza uma cobrança de forma correta, o que pode acontecer tanto para um valor acima quanto abaixo do acordado em contrato. 

Como consequência, a operadora analisa, repara o erro e repassa somente o que ao seu ponto de vista foi de fato utilizado pelo paciente. 

Na auditoria de contas hospitalares, uma Glosa pode ocorrer pelos mais variáveis fatores, seja uma anotação de enfermagem incorreta, ausência de uma checagem de medicação ou até mesmo pela utilização ou realização de algum procedimento fora do contrato.

Qual o papel do recurso de glosa?

O recurso de glosa consiste em um conjunto de documentos e evidências que o prestador solicita após a glosa inicial, para solicitar o pagamento do que foi negado pela operadora de plano de saúde.

O processo ocorre da seguinte forma, após a Glosa inicial, o prestador pode realizar o que é chamado de Recurso de Glosa, onde através de documentos/evidências o mesmo solicita o pagamento do que foi negado pela a operadora de saúde.

Descubra como pode ser feito o Recurso de Glosa (RG)

Como fazer o recurso de glosa?

Entenda, nesse passo a passo simples, como solicitar o recurso.

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1- Solicite o formulário de recurso de glosa

 Geralmente as operadoras possuem um formulário próprio para a realização do pedido assim, caso seja sua primeira vez na realização de um recurso de glosa solicite ou pergunte a um de seus gestores sobre o formulário necessário e, assim, você evita o retrabalho;

2- Verifique a lista dos Itens Glosados

Esses itens são disponibilizados pela Operadora de saúde juntamente com as justificativas;

Tenha todos esses itens organizados em mãos para que o trabalho seja simplificado e otimizado.

3- Verifique os prontuários

Após análise, verifique internamente os prontuários, busque as evidências que corroboram a não concordância com a glosa e escreva o recurso de glosa anexando juntamente todas as evidências de que o serviço ou item foi utilizado pelo paciente e que deve ser pago.

4- Envie o Recurso a operadora de saúde para avaliação 

Uma vez enviado o recurso, a operadora de plano de saúde recebe e decide se irá efetuar o pagamento ou se manterá a glosa;

Por isso, é muito importante que nos passos anteriores o profissional responsável tenha levantado todas as informações necessárias com justificativas plausíveis e que diminuam as chances de negativa do RG. 

5- Finalize o recurso

Após a devolutiva ao Hospital, sendo positiva, o ressarcimento ocorrerá na próxima data de pagamento.

Caso sendo negativo, o Hospital pode solicitar e enviar uma nova documentação devido desacordo, porém caso os setores não cheguem a uma conclusão, fica a cargo do comercial e do setor de contratos negociar essa lacuna para que a aliança entre prestador e operadora fique equilibrada.

Conclusão

Os Recursos de Glosa são muito frequentes em todos os ambientes de saúde, pois, na maioria das vezes os contratos são antigos e existem “brechas”.

Por isso, é muito importante que nós enfermeiros auditores estejamos muito bem embasados pelas regras da auditoria, também pelo contrato e todo nosso conhecimento técnico científico para termos sucesso em nossas negociações.

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