Quem trabalha com auditoria em saúde já ouviu falar do padrão TISS.
Ele é um modelo obrigatório para registros das informações das operadoras de saúde. Veja a seguir o que você precisa saber sobre esse padrão.
Nesse artigo você verá:
- O que é o padrão TISS e qual sua função
- Como foi desenvolvido e como é essa organização?
- Quais os tipos das guias TISS?
- Por que ele é importante para auditores em saúde
O que é o padrão TISS e qual sua função?
TISS é uma sigla que significa “Troca de Informações em Saúde Suplementar”.
Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) o padrão TISS tem como diretriz:
[…] a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde.Fonte: Padrão TISS – Componente Organizacional – fevereiro de 2021
Portanto, o TISS é uma metodologia de padronização das informações trocadas entre operadoras de saúde e a agência reguladora.
A partir de 2012 esse padrão se tornou obrigatório para operadoras de saúde através da Resolução Normativa 305/2012.
Para hospitais e outras instituições o padrão só é obrigatório caso seja firmado em contrato com a operadora de saúde.
O objetivo da criação do TISS é garantir eficiência no trânsito de dados entre as partes, bem como assegurar o comprimento das obrigações e de regulamentar o setor de forma ampla.
Como foi desenvolvido e como é essa organização?
O padrão TISS teve seu primeiro modelo desenvolvido a partir de 2003, sendo que a primeira versão foi liberada em 2005.
Desde então recebe modificações sempre que necessário.
A busca por uma padronização junto às instituições de saúde é fruto de uma intensa pesquisa da ANS em convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).
Nesse convênio foram analisados os padrões já utilizados no mercado até que se chegasse ao modelo proposto.
O padrão TISS foi inspirado nos modelos de outros países como na América do Norte e Europa, já que o tema é amplamente estudado internacionalmente.
Você pode conferir as referências internacionais utilizadas aqui.
O padrão TISS se organiza em 5 componentes, são eles:
- Componente Organizacional: Estabelece a arquitetura de exposição e histórico e regras de uso e atualização;
- Conteúdo e estrutura: Estabelece a arquitetura de processos e legendas e planos de contingência;
- Representação de conceitos: Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais, a Terminologia TUSS – (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar);
- Comunicação: Estabelece os meios e os métodos de comunicação eletrônica e adoção do Schemas XML;
- Segurança e privacidade: Estabelece os requisitos de segurança, privacidade e sigilo, bem como, as leis competentes.
Essa organização em componentes foi criada para permitir que a troca de formulários e guias entre operadoras e prestadores fosse padrão, facilitando assim a obtenção de autorização para procedimentos pelos beneficiários com menor burocracia e morosidade.
Para explicar melhor, imaginem que operadoras, prestadores e a ANS são de países diferentes e falantes de línguas diferentes.
O padrão TISS é a língua que todos entendem e, por isso, é utilizada por todos para o preenchimento de guias de atendimento.
Quais são os tipos das guias TISS?
Como já citado, em 2005, através da Resolução Normativa nº 114 a ANS, entre outras coisas, padronizou os modelos de Guias TISS para faturamento médico e odontológico.
Os modelos de guia previstos no padrão TISS foram gradualmente adotados no Brasil, primeiramente em papel e posteriormente, em 2007, no meio digital pelo formato XML.
Guias TISS, segundo a ANS, são modelos formais dos documentos do padrão TISS sobre eventos realizados nos pacientes de planos de saúde.
Sendo as principais guias:
- Guia de Consulta: Utilizada geralmente em consultórios de forma eletiva;
- Guia de Solicitação de Serviços Profissionais: ou Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT/), é comumente utilizada para informar o convênio sobre quais procedimentos foram realizados em consulta;
- Guia de Serviços Profissionais: Utilizada quando há liberação de um procedimento a ser realizado;
- Guia de Solicitação de Internação: Usado em casos eletivos ou de urgência para internação;
- Guia de Resumo de Internação: Utilizada normalmente para faturamento de procedimentos complexos com necessidade de internação;
- Guia de Honorário Individual: É usada para faturamento de serviços prestados por profissionais da saúde;
- Demonstrativo de Pagamento: É um modelo padronizado de extrato que indica os procedimentos realizados e as devidas justificativas.
Por que ele é importante para auditores de saúde
Apesar de o padrão TISS ser determinado por lei, na realidade a padronização trouxe inúmeros benefícios.
Em especial para auditoria de contas, já que ele uniformiza a coleta de dados, disponibiliza informações qualificadas sobre a saúde particular, acelera a comunicação e autorização de procedimentos e diminui o risco de fraudes, cobranças indevidas e erros.
Auditoria de contas é o processo que confere a conta hospitalar e possui a finalidade de identificar se todos os itens descritos estão de acordo com o atendimento realizado pelo serviço de saúde, gerando assim, o pagamento daquele atendimento.
Para as operadoras de saúde, o padrão TISS influencia diretamente na padronização das cobranças dos serviços de saúde.
Além disso, garante a uniformidade das ações administrativas, oferece acompanhamento das atividades do financeiro e assistenciais das operadoras e até mesmo a avaliação da mesma.
Sendo assim, o auditor precisa ter conhecimento sobre o padrão, já que, o não cumprimento da lei pode gerar penalidades e resultar num processo administrativo.
Por exemplo: É vedada a “alteração do documento por parte das operadoras de saúde” e também, é obrigatório a realização da comunicação por arquivos XML.
Tabelas usadas na auditoria
Dentre as tabelas usadas na auditoria, aquela vinculada ao padrão TISS é a Tabela TUSS.
Ela que padroniza a nomenclatura e os códigos dos procedimentos, medicamentos, dietas e outros itens médicos com base na tabela CBHPM.
A tabela CBHPM, difere-se da tabela TUSS, uma vez que é utilizada para o cálculo e cobrança dos honorários médicos.
Ou seja, essa tabela é essencial para uma remuneração justa dos profissionais de saúde.
Ainda, no contexto de auditoria em saúde, existem outras tabelas que podem ser consultadas e usadas como referência para nortear o faturamento hospitalar neste setor.
A Tabela Brasíndice, por exemplo, é uma tabela utilizada para consultar valores de serviços na área da saúde para padronizar preços e facilitar contratos entre hospitais e operadoras de planos de saúde, por exemplo.
Suas principais funcionalidades são:
- Indicar o preço máximo ao consumidor;
- Servir como base para calcular cobrança de medicamentos;
- Digitalizar o processo de consulta à Pesquisa de Preços de Medicamentos.
Sendo assim, ela representa um instrumento largamente utilizado na auditoria de contas médicas.
Por último, agora focado no Sistema Único de Saúde (SUS), temos o sistema SIGTAP.
O Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP)
Distinta das ferramentas citadas anteriormente, o SIGTAP não é uma tabela, mas sim uma ferramenta de gestão que possibilita o acesso à Tabela de Procedimentos do SUS.
Também permite o acompanhamento das modificações feitas por competência, detalhando as características dos procedimentos, compatibilidades e relacionamentos.
É possível consultar procedimentos de acordo com:
- Grupo;
- Subgrupo;
- Forma de organização;
- Origem;
- Documento de Publicação;
- Competência.
Como melhorar a eficiência da auditoria em saúde da sua operação
Além de usar tabelas como base para os processos de auditoria da sua operação, contar com um sistema completo de gestão da internação, como o Carefy, faz toda a diferença nos resultados que a sua instituição gera.
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- Melhorar processos na auditoria médica;
- Garantir o cuidado de qualidade para o paciente;
- Minimizar a ocorrência de eventos adversos;
- Minimizar de perda de documentos, o retrabalho e a inconsistência nas informações;
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