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Quem trabalha com auditoria em saúde já ouviu falar do padrão TISS. Ele é um modelo obrigatório para registros das informações das operadoras de saúde. Veja a seguir o que você precisa saber sobre esse padrão. 

Nesse artigo você verá:

  1. O que é o padrão TISS e qual sua função
  2. Como foi desenvolvido e como é essa organização?
  3. Quais os tipos das guias TISS?
  4. Por que ele é importante para auditores em saúde

O que é o padrão TISS e qual sua função?

TISS é uma sigla que significa “Troca de Informações em Saúde Suplementar”. Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) o padrão TISS tem como diretriz: 

“[…] a interoperabilidade entre os sistemas de informação em saúde preconizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e pelo Ministério da Saúde, e ainda a redução da assimetria de informações para o beneficiário de plano privado de assistência à saúde.”

Fonte: Padrão TISS – Componente Organizacional – fevereiro de 2021

Portanto, o TISS é uma metodologia de padronização das informações trocadas entre operadoras de saúde e a agência reguladora. 

A partir de 2012 esse padrão se tornou obrigatório para operadoras de saúde através da Resolução Normativa 305/2012. Para hospitais e outras instituições o padrão só é obrigatório caso seja firmado em contrato com a operadora de saúde.

O objetivo da criação do TISS é garantir eficiência no trânsito de dados entre as partes, bem como assegurar o cumprimento das obrigações e de regulamentar o setor de forma ampla. 

Como foi desenvolvido e como é essa organização?

O padrão TISS teve seu primeiro modelo desenvolvido a partir de 2003 sendo que a primeira versão foi liberada em 2005. Desde então recebe modificações sempre que necessário. 

A busca por uma padronização junto às instituições de saúde é fruto de uma intensa pesquisa da ANS em convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). Nesse convênio foram analisados os padrões já utilizados no mercado até que se chegasse ao modelo proposto. 

O padrão TISS foi inspirado nos modelos de outros países como na América do Norte e Europa, já que o tema é amplamente estudado internacionalmente. Você pode conferir as referências internacionais utilizadas aqui.

O padrão TISS se organiza em 5 componentes, são eles:

  1. Componente Organizacional: Estabelece a arquitetura de exposição e histórico e regras de uso e atualização;
  2. Conteúdo e estrutura: Estabelece a arquitetura de processos e legendas e planos de contingência;
  3. Representação de conceitos: Estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais, a Terminologia TUSS – (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar);
  4. Comunicação: Estabelece os meios e os métodos de comunicação eletrônica e adoção do Schemas XML.
  5. Segurança e privacidade: Estabelece os requisitos de segurança, privacidade e sigilo, bem como, as leis competentes. 

Essa organização em componentes foi criada para permitir que a troca de formulários e guias entre operadoras e prestadores fosse padrão, facilitando assim a obtenção de autorização para procedimentos pelos beneficiários com menor burocracia e morosidade. 

Para explicar melhor, imaginem que operadoras, prestadores e a ANS são de países diferentes e falantes de línguas diferentes. 

O padrão TISS é a língua que todos entendem e é utilizada por todos para o preenchimento de guias de atendimento. 

Quais são os tipos das guias TISS?

Como já citado, em 2005, através da Resolução Normativa nº 114  a ANS entre outras coisas, padronizou os modelos de Guias TISS para faturamento médico e odontológico. 

guia auditoria em saúde

Os modelos de guia previstos no padrão TISS foram gradualmente adotados no Brasil, primeiramente em papel e posteriormente, em 2007,  no meio digital pelo formato XML. 

Guias TISS, segundo a ANS, são modelos formais dos documentos do padrão TISS sobre eventos realizados nos pacientes de planos de saúde. Sendo as principais guias: 

  • Guia de Consulta: Utilizada geralmente em consultórios de forma eletiva;
  • Guia de Solicitação de Serviços Profissionais: ou Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT/) é comumente utilizada para informar o convênio sobre quais procedimentos foram realizados em consulta;
  • Guia de Serviços Profissionais: Utilizada quando há liberação de um procedimento a ser realizado;
  • Guia de Solicitação de Internação: Usado em casos eletivos ou de urgência para internação. 
  • Guia de Resumo de Internação: Utilizada normalmente para faturamento de procedimentos complexos com necessidade de internação. 
  • Guia de Honorário Individual: É usada para faturamento de serviços prestados por profissionais da saúde. 
  • Demonstrativo de Pagamento: É um modelo padronizado de extrato que indica os procedimentos realizados e as devidas justificativas. 

Por que ele é importante para auditores de saúde

Apesar do padrão TISS ser determinado por lei, na realidade a padronização trouxe inúmeros benefícios. 

Em especial para auditoria de contas, já que, ele uniformiza a coleta de dados, disponibiliza informações qualificadas sobre a saúde particular, acelera a comunicação e autorização de procedimentos e diminui o risco de fraudes, cobranças indevidas e erros. 

Auditoria de contas é o processo que confere a conta hospitalar com finalidade de identificar se todos os itens descritos estejam de acordo com o atendimento realizado pelo serviço de saúde, gerando assim, o pagamento daquele atendimento.

Para as operadoras de saúde, o padrão TISS influencia diretamente na padronização das cobranças dos serviços de saúde. 

Além disso, garante a uniformidade das ações administrativas, oferece acompanhamento das atividades do financeiro e assistenciais das operadoras e até mesmo a avaliação da mesma. 

Sendo assim, o auditor precisa ter conhecimento sobre o padrão, já que, o não cumprimento da lei pode gerar penalidades e resultar num processo administrativo. 

Por exemplo, é vedada a “alteração do documento por parte das operadoras de saúde” e também, é obrigatório a realização da comunicação por arquivos XML. 

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