No que tange os aspectos financeiros das operadoras de saúde, é impossível não falar sobre a sinistralidade.
Afinal, esse índice pode se tornar um problema para operadoras e usuários dos planos e afetar negativamente a economia da instituição.
Nos últimos anos, o mercado da saúde suplementar vem enfrentando desafios.
Estes desafios são originados de diversos fatores, decorrentes tanto dos anos anteriores quanto dos dias presentes.
Podemos citar a pandemia como um fator importante para a alta da sinistralidade em planos de saúde.
Entretanto, a alta desse indicador não está sendo causada apenas por essa crise global.
Aspectos como inflação médica, surtos de epidemias (como a dengue e a gripe), além de fraudes no setor são importantes para o crescimento da taxa.
O aumento das atividades nos planos de saúde, causou, além de uma grande demanda por parte das redes credenciadas, o reajuste exagerado dos planos.
No conteúdo de hoje, discutiremos estes aspectos e como eles estão impactando negativamente as operadoras de saúde e o setor, bem como maneiras de contornar a situação.
Boa leitura!
Sinistralidade em planos de saúde: os prejuízos
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no terceiro trimestre de 2022, o setor registrava sinistralidade geral em 88%.
Isso significa que a cada R$ 100 recebidos pelas operadoras, R$ 88 foram designados para o pagamento de consultas, internações ou procedimentos.
Vale lembrar que para ser considerado um índice “saudável” a taxa deve estar entre 70% a 75%.
Acima destes valores, as operadoras precisam repensar em sua atual situação.
Além disso, este dado nos mostra que a alta da sinistralidade em planos de saúde, causa um desequilíbrio financeiro, que ocorre quando os custos dos sinistros superam as receitas provenientes das mensalidades, o que acaba causando uma instabilidade.
Este desequilíbrio resulta em reajustes que acabam pesando no bolso dos usuários.
A insatisfação é um prejuízo que faz o usuário desistir do plano e, geralmente, quando há uma alta na tentativa de não se prejudicar, os planos podem comprometer a qualidade dos serviços.
Assim, usuários insatisfeitos buscam por outras opções mais acessíveis.
Outro prejuízo que a alta sinistralidade traz é a redução de oferta dos serviços.
Em alguns casos, as operadoras podem reduzir a oferta dos serviços médicos, visando controlar os gastos.
Porém, ao mesmo tempo, a medida resulta em restrições a determinados tratamentos, medicamentos, procedimentos cirúrgicos, o que prejudica a qualidade e o acesso ao atendimento.
Grandes operadoras sendo afetadas
Neste cenário, muitas operadoras acabam tendo um alto índice de sinistralidade.
Segundo a matéria publicada no Jornal Folha de S.Paulo, grandes operadoras nacionais estão com uma alta anormal na sinistralidade:
- Em algumas operadoras muito reconhecidas no mercado, a sinistralidade está chegando a 95%, 106% e até 109%.
É um cenário desafiador, né?
Com esses dados, é possível entender de forma prática o quão desafiador o cenário se encontra.
É possível reduzir os impactos?
Geralmente quando fazemos este tipo de pergunta, costumamos dizer que sim, é possível.
Porém, é preciso considerar aspectos muito além de “dicas” e pensar na abrangência do país.
Por exemplo: a situação econômica e política do país podem contribuir e influenciar a alta sinistralidade.
Outros aspectos, já citados anteriormente, são a inflação médica e as possíveis fraudes que acontecem no setor, que também contribuem para a alta sinistralidade.
É claro que isto é uma visão macro dos problemas e que como tal estão um pouco distantes de nossas ações.
Se pensarmos em uma visão menor, ou seja, analisarmos ao nosso redor e em uma determinada localidade, é possível colocar medidas práticas que auxiliam na redução da sinistralidade em planos de saúde.
Vale lembrar que as medidas não serão efetivas do dia para a noite, o retorno é concedido a longo prazo.
Uma medida que se prova bastante eficaz e que inclusive já abordamos no blog Carefy, é no que tange a promoção da saúde.
Esta medida visa promover os cuidados básicos com a saúde, de conscientizar os usuários sobre o mal uso do plano de saúde, além de contribuir para a redução da demanda por atendimento médico.
As ações de promoção da saúde incluem, campanhas de vacinação, programas de prevenção de doenças crônicas, incentivo a prática de atividades físicas e alimentação saudável.
Outra medida fundamental é a adesão de boas práticas, que auxiliam a promover a qualidade dos serviços prestados pelos profissionais.
Ao implantar boas práticas, a operadora de saúde faz a implementação de protocolos e diretrizes clínicas, treinamento e capacitação de profissionais constantemente.
Com essas ações é possível evitar procedimentos desnecessários e reduzir a frequência de erros médicos, que contribuem para a redução de custos assistenciais sem comprometimento da qualidade.
A importância da auditoria em saúde
A auditoria em saúde é um processo de análise e avaliação dos serviços de saúde.
O processo envolve a revisão de registros médicos, a verificação da conformidade com os regulamentos do setor, a avaliação dos custos e a eficiência dos procedimentos.
Seu principal objetivo é garantir a eficiência, a qualidade e a conformidade dos cuidados de saúde, identificando áreas de melhoria, fraudes, desperdícios e abusos.
Ou seja, a auditoria contribui para a transparência e otimização dos recursos.
Qual é a relação da auditoria em saúde com a sinistralidade?
Como falado acima, o objetivo da auditoria é garantir a qualidade.
Para ter esta garantia, a auditoria busca encontrar falhas nos serviços prestados pelos hospitais e também analisa o uso do plano como um todo.
Ao identificar problemas, a auditoria consegue realizar ações corretivas a fim de reduzir os gastos desnecessários para as operadoras e promovendo o bom uso do plano de saúde.
Ou seja, tudo isso promove um controle do índice de sinistralidade.
Como a tecnologia Carefy auxilia as operadoras na redução da sinistralidade?
Além das medidas apresentadas acima, a implementação de tecnologias é outro ponto para a redução da sinistralidade em planos de saúde.
E neste caso, o software Carefy se faz presente.
O Carefy é uma ferramenta de monitoramento de pacientes internados, auditoria e gestão, que trabalha em conjunto com os profissionais na busca pela eficiência e redução de custos desnecessários que contribuem para a alta sinistralidade.
O software é equipado com diversos módulos, como:
- Autorização de Guias;
- Auditoria Concorrente
- Prorrogação;
- Home-Care;
- Auditoria de Contas;
Todos esses módulos automatizam atividades e auxiliam na otimização dos processos.
Além disso, o software conta com mais de 60 indicadores e relatórios que auxiliam os gestores a tomarem decisões baseadas em evidências concretas.
O uso do Carefy na gestão de sua operadora, além de auxiliar na redução do índice de sinistralidade, permite a redução das glosas hospitalares.
Isso acontece mediante sinalizadores que detectam possíveis inconformidades e monitoram o aumento da eficiência da equipe de auditoria.
Legal, né?
Diante deste cenário é preciso encontrar medidas que realmente sejam eficazes e o Carefy é esta ferramenta.
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