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A auditoria prospectiva é o primeiro passo para garantir que os serviços prestados por sua empresa tenham o máximo de qualidade e segurança.

Também chamada de auditoria prévia e auditoria preventiva, esse serviço é realizado antes do início dos processos. Ou seja, antes que o seu serviço ou produto seja ofertado para o cliente.

Na área da saúde, a auditoria preventiva é ainda mais importante. Isso porque a gestão prévia evita possíveis erros e problemas, trazendo mais segurança para você e seu paciente.

Neste artigo, discutiremos a auditoria prospectiva e forneceremos uma introdução sobre como essas auditorias funcionam, os benefícios e como o Carefy pode ajudar sua operadora a implementá-las.

Discutimos a auditoria várias vezes em nosso blog, para você poder aprender tudo o que precisa saber sobre auditorias em saúde.

O que é e como funciona a auditoria prospectiva?

A auditoria prospectiva é o processo de análise técnica e administrativa antes de cirurgias, internações, exames, consultas clínicas ou outros procedimentos, processos e atividades diversas também visa a prevenção de fraudes.

Assim, como o próprio nome sugere, a auditoria prospectiva avalia um procedimento antes de sua execução. 

Dessa forma é possível corrigir erros e melhorar a qualidade do serviço antes mesmo de começar.

Essa avaliação prévia traz inúmeros benefícios para a empresa e para o cliente, e pode ser a chave para crescer no mercado, diminuir gastos necessários e contribuir para margem de lucro da instituição de saúde. 

Dessa forma, é possível evitar gastos desnecessários e otimizar a segurança de todos os envolvidos.

Discutiremos esses aspectos e os benefícios envolvidos posteriormente.

Quais os benefícios da auditoria prospectiva?

Realizar a auditoria prospectiva regularmente é benéfico para diversos setores da sua operadora de saúde. 

Seja para o financeiro, para o atendimento ao paciente, ou para a otimização dos processos, essa auditoria é uma ferramenta importante para quem busca qualidade no serviço prestado.

Potenciais falhas podem ser reduzidas regulamentando e autorizando a execução de procedimentos após análise prévia de todas as regras e condições, como carências e coberturas.

Do lado técnico, pontos como a forma de atendimento prestado, a qualidade dos processos envolvidos e o nível de risco envolvido na execução da atividade podem ser avaliados, por exemplo, para reduzi-los e evitar problemas no futuro.

Quanto ao escopo administrativo envolvido na auditoria prospectiva, são analisadas questões como cobertura do plano beneficiário, verificação se o prestador possui contrato de ressarcimento de serviço autorizado e necessidade de contratação de prestador externo.

Analisar e fazer cumprir o mandato de forma eficaz, permite ao beneficiário maior clareza na execução do procedimento, garantindo a sua fidelidade ao seu plano de saúde.

Além disso, para a organização, o custo dos serviços prestados pode ser controlado, o que pode melhorar a rentabilidade da empresa.

Agora que você entende a importância da auditoria prospectiva, é hora de dizer como nosso sistema de auditoria pode ajudar você, gestor em saúde, a implementá-lo.

Qual é o objetivo principal da auditoria prospectiva?

A saber, a auditoria prospectiva se tornou uma ferramenta fundamental para operadoras de saúde, porque o seu objetivo é realizar uma análise criteriosa nos processos enviados pelas empresas e seus profissionais.

O processo da auditoria prospectiva tem como principal objetivo detectar condições de alerta para evitar problemas na elegibilidade ou na execução do serviço de saúde.

Como resultado, a auditoria prospectiva auxilia a evitar fraudes, surpresas desagradáveis, desconfortos e imprecisões na hora que o paciente for fazer exames diversos, consultas, cirurgias ou mesmo na internação hospitalar.

Portanto, toda a documentação é auditada com base em variáveis técnicas e de gestão.

Assim, a auditoria prospectiva tem o intuito de examinar se as indicações pré-estabelecidas correspondem aos respectivos fins e qualidade esperados pelos princípios regulatórios em saúde baseados em veracidade, retidão e transparência, tudo para garantir a segurança e plena satisfação do cliente.

Quais são as prerrogativas da auditoria prospectiva?

Quem investe na auditoria prospectiva conta com uma série de prerrogativas. 

Ou seja, essa gestão em saúde prévia dos processos e serviços traz diversos benefícios para o seu negócio, uma vez que tem como objetivos:

●   Certificar previamente regulamentos e condições sobre políticas de contratos, coberturas e carências, custos;

● Reduzir possíveis falhas no processo de regulamentação, autorização e execução dos procedimentos;

● Avaliar métodos propostos aos atendimentos para evitar problemas como falta de qualidade, falha na segurança e possibilidade de ocorrer riscos nos procedimentos;

● Oferecer maior tranquilidade e clareza aos segurados.

Em síntese, você entendeu o que uma auditoria prospectiva, seus objetivos, importância e vantagens para áreas afins.

Agora vamos aprofundar esse assunto! Afinal, existe possibilidade de se pensar em otimizar esse processo. Vamos lá!

5 passos para otimizar uma auditoria prospectiva

Para que sua auditoria prospectiva seja ainda mais efetiva, você pode seguir alguns passos simples para otimizar os processos.

1 – Disponibilizar uma automatização bem projetada do processo de autorização de todos os procedimentos da operadora de saúde. Isso permite colocar em prática regras de auditoria, como, por exemplo, evitar casos de autorizações equivocadas para os usuários;

2 – Aprimorar por meio da automatização as análises técnicas da auditoria prospectiva, disponibilizando essas análises online. A partir de uma configuração otimizada, quanto mais o tempo passar, mais aperfeiçoados irão ficar os processos;

3 – Criar um canal de interação online com o seu público. Você vai contar com um sistema dinâmico que oferece a possibilidade de interagir por meio da internet, o oferece conforto aos clientes a possibilidade de resolver alguns procedimentos sem se deslocar;

Além disso, é importante que o sistema online obedeça às novas regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): estar disponível 24h, trazer dados sobre os serviços prestados e apresentar áreas destinadas aos beneficiários e à rede credenciada.

4 –  Priorizar maior agilidade para responder às demandas solicitadas pelos clientes, que tendem a se acumular quando o processo não é automatizado e otimizado. Isso ajuda a prevenir qualquer tipo de ocorrência que deixe o cliente insatisfeito, fato que é de extrema importância para a sobrevivência da sua empresa;

5 – Ajudar a evitar perdas financeiras com procedimentos realizados e não comunicados à operadora, bem como, por meio disso, instalar um call center para reduzir custos com autorizações de procedimentos mais simples, dentre outras atividades rotineiras.

Além dos passos citados acima, o setor jurídico da sua operadora de saúde também pode ser beneficiado com otimizações simples, mas que fazem a diferença. Automatizar a rotina e facilitar os processos, por exemplo, é uma excelente forma de trazer dinamicidade para advogados e auditores envolvidos nesse setor.

A melhor forma para investir nessa otimização é o uso de softwares jurídicos competentes, que monitoram e gerenciam a Notificação de Intermediação Preliminar – NIP, viabilizando os trâmites administrativos na ANS.

Desta forma, o setor jurídico terá mais facilidade para solucionar, de forma consensual, possíveis conflitos entre e beneficiários e operadoras.

Sugere-se ainda, para a otimização de uma auditoria prospectiva, módulos responsáveis por:

●    Fazer a gestão de contratos, mediante os quais torna-se possível centralizar modelos de contratos usados no cotidiano da operadora;

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● Instituir possibilidades para fazer edições e revisões dos documentos;

● Fazer assinatura digital;

● Autorizar requisições e autorizações;

● Auxiliar, gerenciar e acompanhar prazos;

● Cadastrar, monitorar e peticionar processos judiciais;

● Captar previamente novas liminares;

● Permitir ações mais hábeis de setor;

● Atuar com prazos mais acessíveis para levantar e reunir dados importantes aos processos;

● Estabelecer padrões, mensurar e prevenir o comportamento da empresa, visando gerir casos de desacertos, mediante controle de seus efeitos;

● Garantir dados adequados tendo em vista qualquer processo de tomada de decisões;

● Motivar o respeito e a obediência às políticas da gestão para proteger os ativos e promover a eficácia operacional;

● Estabelecer um sistema de prevenção a ser usado pelos gestores, com objetivo de manter o controle dos mais diversos fatos e funcionamento da operadora.

Conforme já falamos no nosso blog, a tecnologia vem evoluindo expressivamente e vem permitindo que a área da saúde desenvolva cada vez mais como resolutividade das demandas geradas pelos clientes.

Mas, a função do profissional de auditoria não pode ser trocada pela tecnologia. Ao contrário, esse recurso tem o papel de otimizar o trabalho do auditor junto às operadoras de saúde.

Como o Carefy pode auxiliar a sua operadora a implementar a auditoria prospectiva?

Avaliação da qualidade do atendimento em auditorias prospectivas

Alguns dos benefícios decorrentes de tais auditorias podem ser citados direcionando a equipe de auditores para onde os procedimentos são executados. Descobrindo quais atividades ocorreram durante esta auditoria.

Para obter as informações necessárias durante essa auditoria, a pessoa responsável toma medidas temporárias, como: podendo ter acompanhamento direto na unidade de atendimento do paciente e no hospital, tendo acesso a todas as informações do prontuário, dos familiares e da equipe médica.

Automação das regras de autorização do programa

Com o Carefy, um sistema de auditoria em saúde completo e integrável, você pode reduzir o risco de autorização inadequada do beneficiário configurando e usando regras de auditoria automatizadas.

Isso automatiza os recursos de análise técnica solicitados, usa informações de suporte em tempo real e tem uma velocidade de análise otimizada. Essa configuração pode ser otimizada e aprimorada temporalmente com base nos registros e procedimentos obtidos.

Com acesso em tempo real a dados como histórico de pacientes, provedores e auditores médicos e consideração de solicitações de análise, a segurança da tomada de decisões aumenta.

Reduz a latência na resposta a solicitações

Com esse processo automatizado e integrado, reduz-se o risco de atrasos nas respostas às solicitações dos beneficiários, resultando em menos reclamações dos consumidores.

Os fluxos de trabalho também se tornaram mais bem gerenciados e permitem um melhor controle sobre as demandas recebidas.

Novamente, vale ressaltar que a comunicação digital também reduz o tempo de resposta às solicitações e beneficia a satisfação dos beneficiários, sempre considerando informações precisas em tempo real para analisar as solicitações.

Impacto no custo dos procedimentos que produzem melhores resultados financeiros

Por fim, entre todos os benefícios que o Carefy pode trazer para sua operadora, mencionaremos o impacto no seu faturamento gerenciado.

Ao reduzir as reservas de incidentes/sinistros ocorridos, mas não comunicados através do prestador de serviços (que não o Serviço Único de Saúde), reduzem-se os custos financeiros através de garantias.

Com nosso sistema, os custos de auxílio e as taxas de perdas na gestão de sua operadora são reduzidos. Assim, você multiplica os lucros sem perder qualidade e segurança nos processos e serviços que oferece.

Elimine custos desnecessários que impactam negativamente os resultados financeiros e beneficiam o faturamento da sua operadora.

Entre em contato conosco agora mesmo!

O Carefy é utilizado por grandes operadoras de planos de saúde em todo o Brasil e é o sistema de auditoria médica mais completo e integrável que existe.

Todo o processo de auditoria de faturamento médico é automatizado, proporcionando aos operadores e prestadores de serviços uma visão clara e máxima transparência.

Como dissemos, também reduz custos desnecessários durante os primeiros 3 meses de uso e funciona em todo o processo, desde a autorização do pedido até a liberação do pagamento.

O objetivo da Carefy é capacitar as operadoras de planos de saúde a se tornarem mais saudáveis ​​e alcançarem melhores resultados gerenciando melhor seus custos de atendimento.

Os resultados foram surpreendentes e o custo de implementação foi zero.

Talvez você já tenha ouvido falar que sem saúde nada mais se faz. É uma verdade. Portanto, pensar em como cuidar de sua saúde e também ofertar um serviço de qualidade ao seu cliente é fundamental.

Além disso, o século XXI impõe a necessidade de que também na saúde se melhore a qualidade e o fluxo da informação bem como a qualidade dos serviços prestados em relação à padronização crescente e às metas de qualidade.

Assim sendo, você, operador de planos de saúde e você, cliente, buscam primeiramente a valorização da vida humana através do cuidado eficiente. Com saúde não se brinca, seja ao nível pessoal, familiar e também nas diversas instituições que participam da gestão da saúde ao nível local ou nacional.

Por isso, entre em contato com a Carefy e saiba como nossas soluções personalizadas podem entregar resultados significativos em um curto espaço de tempo!Quer otimizar o processo de auditoria prospectiva da sua instituição? Agende agora uma reunião com o nosso time de especialistas.”

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