O fee for service é o modelo de remuneração mais comum na saúde suplementar brasileira. Entretanto, o modelo pode não permitir a entrega de valor em saúde aos pacientes e beneficiários das operadoras.
Hoje vamos relembrar o que é o modelo de fee for service e seu funcionamento, repensá-lo e apresentar meios de como preparar a sua operadora. Confira!
O que é fee for service?
No português, fee for service significa taxa por serviço. Na aplicabilidade à saúde, o conceito representa o pagamento por serviço, de acordo com os procedimentos e recursos utilizados no tratamento do paciente internado.
Como funciona?
Neste modelo, a remuneração ocorre a partir da quantidade e/ou volume de serviços realizados, não necessariamente levando em consideração o resultado do tratamento prestado.
Para exemplificar o uso do modelo, podemos pensar em um médico que solicita ao paciente a realização de um exame de ultrassom, a administração de alguns medicamentos e a realização de uma pequena cirurgia.
A cobrança de cada procedimento listado é feita a partir de tabelas que já possuem valores já pré-estabelecidos, como a tabela de honorários médicos.
Ao término da permanência do paciente na instituição, a conta contendo todos os procedimentos é fechada e enviada para a fonte pagadora.
Assim, em algumas operadoras, ocorre a auditoria de contas médicas e posteriormente o pagamento é realizado.
Além de demandar grande esforço, este processo pode resultar em glosas hospitalares.
Vantagens e desvantagens do modelo
Apesar de receber algumas críticas, o modelo fee for service é o mais utilizado no Brasil. Assim, é possível identificar vantagens e desvantagens.
Veja a seguir algumas dessas características:
Vantagens do modelo
1. Processo bem conhecido
Por ser o modelo mais comum no Brasil e em vários países, o modelo é amplamente conhecido. Assim, fonte prestadora e pagadora estão alinhadas quanto à operação.
2. Gerenciamento de estoque
Um dos aspectos obrigatórios do modelo fee for service é a listagem de materiais do estoque. Deste modo, as instituições conseguem gerir de maneira mais efetiva o estoque, sabendo qual a demanda dos medicamentos e outros itens utilizados no cuidado ao paciente.
Desvantagens do modelo
1. Promoção em saúde não é o foco
O impacto de tal prática é nocivo ao setor saúde. Ocorre a falta de incentivo para que as instituições busquem por melhorias nos serviços prestados a fim de promover saúde para a população.
Assim, a medicina preventiva, que possui como objetivo evitar o acometimento ou desenvolvimento de doenças e não apenas tratá-las após o aparecimento, e o foco em medidas que diminuam a sinistralidade não são o foco das instituições que realizam este modelo de remuneração, impactando nos resultados e possivelmente no desfecho do paciente.
2. Altas chances de desperdícios
Como dito anteriormente, por remunerar a partir do número de procedimentos realizados, pode haver um alto índice de desperdícios, uma vez que os prestadores têm seu faturamento em quantidade e não qualidade.
Assim, o modelo pode levar a um grande desperdício e maior risco de fraudes na saúde suplementar.
A grande problemática do fee for service
De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no Brasil correspondem a fraudes e desperdícios. No ano de 2016, isso representou cerca de R$ 25,5 bilhões no ano.
Infelizmente, a saúde privada brasileira não possui mecanismos amplos que evitem ou previnam as fraudes e os custos desnecessários na saúde.
Segundo investigações divulgadas em 2016, a utilização de produtos superfaturados e até mesmo cirurgias desnecessárias foram realizadas, visando o pagamento por cada procedimento feito.
Dessa forma, os modelos de remuneração são um dos grandes gargalos identificados na saúde. Assim, um dos grandes desafios da gestão em saúde é identificá-lo e buscar alternativas.
Diferença entre fee for service e a saúde baseada em valor (fee for performance)
O fee for performance pode ser uma das alternativas ao fee for service.
Visando a remuneração baseada em valor, tendo como alicerce a eficiência e os resultados do tratamento dos pacientes, o modelo é uma alternativa para barrar fraudes na saúde e entregar valor aos beneficiários.
Além de incentivar as instituições a melhorarem os processos internos para otimizar o cuidado ao paciente, o modelo também propicia a redução de custos desnecessários e um melhor entendimento sobre a gestão de qualidade em saúde.
Como preparar sua operadora?
Sendo um grande desafio para as operadoras de saúde e seus respectivos gestores, o modelo de remuneração deve ser escolhido de acordo com as impressões, valores e funcionalidades que a operadora deseja passar ao mercado e seus beneficiários.
As healthtechs são grandes aliadas dos gestores na superação desse desafio.
A tecnologia permite o monitoramento em tempo real de todas as operações que estão sendo realizadas, além da previsão baseada em dados reais que permitem a tomada de decisão mais estratégica e assertiva.
Além disso, monitorar cada recurso e agir no momento certo, evita complicações e/ou reinternações, reduzindo significamente o desperdício das operadoras.
Como a Carefy auxilia as operadoras de saúde?
O software da Carefy engloba o fluxo completo do paciente internado, sendo um grande aliado na gestão em saúde com a utilização de diversos indicadores. É possível atender desde as necessidades mais básicas até os detalhes que fazem total diferença.
A tecnologia auxilia na mudança do modelo de remuneração, apoiando a transição entre o modelo já utilizado e o que está sendo implementado.
Através do monitoramento das internações é possível acompanhar o desfecho clínico dos pacientes e comparar com as ações realizadas durante o atendimento, apoiando e otimizando a mudança do modelo.
Além disso, o Carefy possui mais de 60 indicadores em saúde, que incluem diversos indicadores de qualidade em saúde e de contas médicas. Confira alguns:
- Média de permanência;
- Internações por acomodação por mês;
- Pacientes por mês por CID;
- Altas por tipo;
- Reinternação no período;
- Comorbidades nas internações
- Número de eventos adversos por credenciado;
- Taxa de mortalidade por credenciado;
- Taxa de reinternação por credenciado;
- CIDs mais frequentes;
- Procedimentos mais realizados;
- Internações e diárias por acomodação;
- Custo total;
- Previsão do custo total;
- Valor glosado por categoria.
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