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Diversos são os modelos adotados por instituições de saúde para remunerar os cuidados prestados aos pacientes. Os modelos de remuneração impactam diretamente na qualidade do atendimento ao internado e na gestão em saúde da instituição. Conheça as principais formas de remuneração em saúde.

O que são modelos de remuneração em saúde?

Consistem na forma adotada pela instituição de saúde para remunerar a rede prestado pelo cuidado prestado ao paciente. 

Cada modelo apresenta vantagens, desvantagens e pontos de atenção.

Quais são os principais modelos de remuneração em saúde?

Ao longo do artigo serão abordados os principais modelos de remuneração em saúde, os quais são:

  • Fee For Service
  • Saúde Baseada em Valor
  • Pacotes (bundles)
  • Captation

Fee For Service

Dentre os modelos de remuneração em saúde, o mais comum é o Fee for Service, consiste no pagamento por serviço, de acordo com a quantidade de serviços e recursos utilizados no tratamento direcionado ao internado. 

Esse modelo não leva em consideração o desfecho do paciente, ou seja, independente se houve uma melhora na condição clínica do mesmo, a instituição de saúde é remunerada.

Quanto maior a quantidade de insumos, procedimentos e tratamentos forem utilizados, maior é o pagamento destinado à instituição.

Isso impacta diretamente o setor da saúde. Pois deixa de incentivar as instituições a buscarem por melhorias nos serviços prestados a fim de promover saúde para a população.

Um exemplo da utilização desse modelo de remuneração na auditoria em saúde ocorre quando o médico direciona ao paciente a realização de um exame de raio X, a administração de medicamentos e a realização de uma cirurgia na coluna.

A conta com todos esses procedimentos é fechada ao final da permanência do paciente e enviada para operadora de plano de saúde para o pagamento. 

Esse é um processo bem conhecido entre fonte pagadora e prestadora, que demanda um grande esforço da equipe de auditoria e pode levar as famosas glosas hospitalares. 

Saúde baseada em valor

modelos de remuneração

Devido a alta inflação na internação hospitalar, a qual ocorre muitas vezes pela falta de otimização de processos e pela existência de falhas e gargalos na operação, foram desenvolvidos outros modelos de remuneração com um conceito inovador.

Diferente da forma de remuneração do fee service, o modelo de saúde baseada em valor está relacionado com o desfecho clínico do paciente.

Ou seja, a instituição de saúde não é remunerada de acordo com a quantidade de procedimentos e tratamentos direcionados ao paciente.

Mas sim em concordância com a saúde do internado.

Esse modelo incentiva as instituições de saúde a melhorarem os processos internos para otimizar o cuidado prestado ao paciente e promover o cuidado de qualidade.

Também proporciona a redução de custos desnecessários e o entendimento da operação como um todo para proporcionar a melhor experiência ao paciente.

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Apesar de não ser o modelo com o maior índice de utilização, a adesão a essa forma de remuneração é uma tendência a ser seguida pelo setor da saúde nos próximos anos.

Ou seja, esse modelo de remuneração tem extrema importância para o setor saúde pois é focado na melhora da qualidade da assistência na saúde suplementar.

Como funciona o modelo de remuneração na Saúde Baseada em valor

Um exemplo de saúde baseada em valor consiste em pagar a uma instituição de saúde levando em consideração fatores como:

  • Ocorrência de eventos adversos na permanência do internado na instituição;
  • Reinternação do paciente;
  • Desfecho não satisfatório;

E remunerar um valor muito maior nos casos de:

  • Melhora da condição clínica do paciente
  • Prevenção/ tratamento satisfatório do internado
  • E a não ocorrência de inconsistências no tratamento prestado ao paciente.

Pacotes (bundles)

Outro modelo de remuneração que merece atenção são os “bundles”, também denominados como “pacotes”. Eles consistem em um conjunto de estratégias terapêuticas utilizadas para proporcionar a melhoria do cuidado do paciente.

Eles são conhecidos como uma forma estruturada de implementar melhorias nos processos.

Esse  modelo de remuneração está relacionado ao tipo de tratamento prestado ao paciente.

Um exemplo de bundle é o direcionado para diminuir infecção primária da corrente sanguínea relacionada ao uso de cateter venoso central.

Para utilizar os bundles de forma que seja benéfica para a operadora de planos de saúde é importante saber como negociá-lo.

Isso é fundamental pois o setor convive com cobranças de insumos e materiais médico- hospitalares que muitas vezes seguem tabelas com valores diferentes em relação às várias regiões do país e até mesmo dentro do mesmo estado.

A negociação de pacotes fixa os preços do procedimento por um período pré-estabelecido para vigência do mesmo .

A negociação dos pacotes na auditoria uma vez que, quando bem realizada, permite que as partes possam previamente projetar valores a serem pagos e recebidos, com glosa zero caso a autorização esteja correta.

Captation

O Captation é o modelo de remuneração  por vida assistida, é calculada com base em um valor fixo para um serviço prestado, independente do desfecho clínico do mesmo.

Assim como os outros modelos esse possui prós e contras.

Os benefícios do captation incluem que ele permite a redução de custos desnecessários, relacionados tanto à assistência prestada ao paciente quanto aos exames e procedimentos direcionados a eles.

Esse modelo também proporciona a previsibilidade dos gastos para a fonte pagadora e da receita para a fonte prestadora do serviço.

As desvantagens relacionadas a esse modelo consistem em que ele não estimula a  melhoria da qualidade do serviço prestado ao paciente, isso influencia diretamente de forma negativa na saúde do internado. 

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