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No mês de fevereiro de 2021 a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) liberou um rol de procedimentos, exames e tratamentos para os planos de saúde. Mas, como isso impacta a auditoria em saúde? Saiba mais a seguir.

O que é o Rol da ANS?

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão responsável pela regulamentação dos planos de saúde no Brasil, estabelece a cada dois anos o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que é uma lista de procedimentos, exames e tratamentos de cobertura assistencial dos beneficiários.

Esta lista é válida para os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos ou regulamentados. 

Já para os usuários de planos contratados antes dessa data foram adaptados à Lei dos planos de saúde.

Sua última atualização entrou em vigor em 01/04/2021 e foi aprovada em 24/02/2021 pela Resolução Normativa (RN) nº 465/2021, que atualiza o Rol. 

Nessa resolução foram definidas 69 novas coberturas, sendo 50 novas coberturas de tratamento além de outros procedimentos, que ampliam e qualificam a assistência aos beneficiários.

Todos os procedimentos estabelecidos no ROL da ANS são de cobertura obrigatória?

No entanto, nem todos os procedimentos estabelecidos no Rol tem suas coberturas obrigatórias, pois as análises de cobertura são condicionadas a doenças específicas do beneficiário. As restrições de cobertura são definidas pelas Diretrizes de Utilização da  DUT – ANS que será abordada com mais detalhes ainda neste artigo.

Como o Rol da ANS é utilizado na auditoria 

Com as Diretrizes, é possível definir critérios de autorizações de procedimentos do Rol da ANS e administrar com eficiência as informações, pois são descritas e baseadas em estudos.

Esse processo é de extrema importância uma vez que há procedimentos dispensáveis no setor de saúde e que geram tributos às instituições. 

Assim, é de suma importância a atuação da auditoria em saúde, sobretudo para atender os critérios da ANS  e conferir se todos os procedimentos realizados durante um atendimento estão de acordo com o Rol.

O uso de novas tecnologias pelas operadoras de saúde

Diante de um cenário acometido mundialmente com tendência de custos elevados e insuficiência de recursos, a incorporação racional de novas tecnologias para garantir a sustentabilidade do setor de saúde suplementar é essencial.

Por isso, as Operadoras de saúde têm investido significativamente na melhoria de seus processos para garantir a qualidade do atendimento. 

Com isso, o cumprimento das normas impostas pela ANS aliado à utilização de tecnologias na saúde podem fazer toda diferença.

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A relação do rol com a DUT

Conhecida como DUT, a Diretriz de Utilização, desenvolvida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) objetiva regularizar a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos que constam no rol de procedimentos por parte das operadoras de planos de saúde.

Essa diretriz específica em que situações, como por exemplo: caso clínico, idade, gênero, o procedimento deve ser contemplado pela operadora de plano de saúde.

A sua importância está relacionada à promoção do acesso ao cuidado de qualidade prestado pelas instituições, de forma a proporcionar o melhor desfecho ao internado.

Demais tabelas importantes

Tabela TUSS

Outra tabela que merece destaque  é a denominada TUSS, a qual pertence aos componentes de representação do Padrão TISS.

Essa ferramenta é responsável por estabelecer uma terminologia única para procedimentos e insumos médicos pertinentes a saúde suplementar.

Ou seja, sua função é padronizar as  nomenclaturas e códigos de procedimentos médicos utilizando como base a  tabela CBHPM

A tabela TUSS é classificada em 4 categorias:

  • Procedimentos Médicos;
  • Diárias e taxas;
  • Materiais e medicamentos;
  • Órteses, próteses e materiais especiais;

Tabela CBHPM

A CBHPM, sigla para Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, é uma tabela utilizada como referência para o cálculo para a cobrança de honorários médicos. 

A tabela visa garantir a remuneração adequada e a valorização do serviço prestado por profissionais da saúde no setor privado. 

O emprego dessa tabela na auditoria em saúde possibilita a transparência na conduta médica, ou seja, qualquer pessoa pode consultar os valores referentes aos honorários pagos a médicos.

Outro ponto importante é que a ferramenta permite que ocorra a padronização  e a unificação dos valores cobrados em todo o território nacional e que a mesma seja realizada de forma justa.

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