A auditoria médica é um meio de garantia de qualidade dos serviços prestados pelos planos de saúde, sendo um procedimento recorrente para assegurar a conformidade com normas regulatórias e padrões de excelência.
Embora seja uma prática comum, identificar e abordar as lacunas no sistema de auditoria é crucial para aprimorar a eficiência e a eficácia do processo.
Neste contexto, é fundamental compreender que as falhas na auditoria médica podem acarretar consequências significativas, como pagamentos indevidos, avaliações imprecisas de procedimentos e, em última instância, impactos na qualidade do atendimento ao paciente.
Diante desses desafios, é imperativo destacar os principais pontos críticos que merecem atenção especial durante a revisão do processo de auditoria.
Ao longo do conteúdo, exploraremos aspectos da auditoria médica, apresentando não apenas os problemas identificados, mas também propondo soluções práticas e estratégias para otimizar cada fase do processo.
Confira abaixo!
O que é auditoria médica?
A auditoria médica nos planos de saúde é um processo que já ocorre há muito tempo.
Entretanto, foi a partir da década de 1980 que começou a ser utilizada com maior destaque para a avaliar a qualidade dos serviços, procedimentos e atendimentos médicos prestados aos pacientes e os seus custos para as instituições.
O processo também julga se a operação está de acordo com as normas regulatórias vigentes, protocolos assistenciais e, sobretudo, as boas práticas hospitalares.
Geralmente, a auditoria médica é realizada pelas operadoras de saúde que auditam clínicas, hospitais, consultórios e outras empresas prestadoras de serviço.
Qual a importância da auditoria médica nos planos de saúde?
O grande objetivo da auditoria médica é garantir a segurança do paciente, a qualidade e efetividade do cuidado prestado.
Além disso, a auditoria é uma ferramenta importante, pois através dela, as instituições de saúde conseguem fiscalizar os atendimentos realizados e cobrar por eles de forma correta.
Por fim, a auditoria médica é fundamental para a gestão em saúde, visto que permite a visualização de relatórios estratégicos e facilita as tomadas de ação.
Como funciona?
Para o processo funcionar, é necessário que o auditor realize algumas atividades.
Por exemplo: o preenchimento de relatórios, registros e documentos internos administrativos.
Também é fundamental a análise, verificação do trabalho das equipes e a realização dos protocolos estabelecidos. E, por fim, é imperecível o atendimento às solicitações e ajustes de condutas.
Tipos de auditoria médica
A auditoria médica possui diversas vertentes. Usualmente, ela pode ser classificada quanto a sua função em 3 tipos diferentes: auditoria preventiva, auditoria operacional e auditoria analítica.
Veja cada um deles a seguir:
1. Auditoria preventiva
Como o nome sugere, a auditoria preventiva possui como objetivo analisar procedimentos antes deles acontecerem. É avaliada a pertinência do atendimento a ser realizado.
É uma prática comum na liberação de guias em operadoras de saúde.
2. Auditoria operacional
A auditoria operacional, audita a operação realizada. Assim, é responsável por verificar o trabalho da equipe durante ou após o serviço e, avalia também, a adequação da operação com as normas estabelecidas.
Nesse processo, o auditor pode sugerir opções para o tratamento do paciente, desde que em comum acordo com a equipe responsável.
Estão nesta classificação os processos de auditoria concorrente e de auditoria de contas médicas.”
É aqui, mais especificamente na auditoria de contas médicas, que ocorre a aplicação das famosas glosas.
3. Auditoria analítica
Esse tipo de auditoria funciona a partir da análise dos dados obtidos na auditoria preventiva e operacional. Assim, é possível identificar gargalos da operação, potenciais fraudes na operação e inconformidades.
O principal objetivo é melhorar a gestão em saúde e permitir a tomada de decisão assertiva através de indicadores estratégicos.
O impacto da auditoria médica na redução de custos nos planos de saúde
É comum que as operações médicas passem por contratempos semelhantes, como o direcionamento de forma errônea de equipe ou equipamentos.
Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), cerca de 20% do valor total de exames, consultas e internações são provenientes de desperdícios e possíveis fraudes. Esse número representou, em 2016, cerca de 25,5 bilhões de reais.
Assim, um dos meios para reduzir custos de operações é a auditoria médica.
Como dito anteriormente, é por meio dela que as operadoras de saúde conseguem identificar os gargalos de suas operações, gerenciar de forma mais adequada os recursos disponíveis, melhorar a gestão em saúde e solucionar possíveis fraudes.
Com a auditoria médica sendo realizada de forma eficiente, as instituições conseguem encaminhar os profissionais adequados e no tempo certo de cada operação e fazer o direcionamento de equipamentos que cumpra com o que a situação de cada paciente pede.
Assim, a assistência aos pacientes é melhorada e os custos são reduzidos. Ainda, tudo isso propicia a sustentabilidade dos sistemas de saúde.
Como melhorar o processo
Apesar de ser realizado por muitas instituições, o processo sempre pode e deve ser melhorado.
Assim, separamos 5 pontos chave para você aplicar na sua operação e otimizá-la. Confira:
Estruture o processo de auditoria
Para funcionar corretamente, é necessário que o processo seja rigidamente estruturado. Isso porque, um processo fraco pode acarretar erros, invés de resolvê-los.
Além disso, um processo mal estruturado afeta diretamente a saúde financeira de qualquer instituição e enfraquece a competitividade dela no mercado. Também, favorece o surgimento de eventos adversos no cuidado com os pacientes que podem comprometer toda a operação.
Dessa forma, é fundamental ter um processo estruturado, sólido e que todas as etapas sejam do conhecimento de todos que participam da operação.
Centralize os dados dos pacientes
O processo de auditoria é composto por diversos profissionais, portanto, é muito importante que todos os dados estejam centralizados, facilitando o trabalho de todos da equipe.
Dados desorganizados podem gerar inconsistências nas informações, dificultando a criação de indicadores da operação e da análise do quadro clínico de cada paciente.
Ainda, a falta de centralização dos dados pode resultar no vazamento de informações, fato que infringe a LGPD e pode gerar multas para a instituição.
Outro ponto importante é o retrabalho e possíveis atrasos na comunicação entre as equipes que acontecem devido a falta de unificação dos dados.
Tudo isso leva à ineficiência nos processos e no aumento do tempo de permanência dos beneficiários.
Portanto, a centralização e proteção de dados são chave de um bom processo de auditoria.
Invista em profissionais capacitados
A chave do processo de auditoria é o profissional auditor. Isso porque é responsabilidade do profissional acompanhar o processo de perto e realizá-lo.
É fundamental que o profissional auditor, seja ele médico ou não, apresente algumas habilidades:
- Manter a postura imparcial e sigilosa;
- Prezar pela transparência;
- Respeitar sempre a autonomia médica;
- Possua perfil analítico;
- Seja organizado;
- Possua capacidade de liderança;
- Saiba se comunicar de forma clara e objetiva;
- E, tenha conhecimento de legislações e normas vigentes.
Assim, é de extrema importância ter profissionais capacitados e treinados na auditoria de sua instituição.
Mantenha a comunicação entre as áreas
A comunicação é essencial para o processo de auditoria. É ela que auxilia e faz a ponte em situações de divergências e resolução de pendências.
Manter uma boa comunicação entre todas as áreas envolvidas na auditoria resulta em uma maior eficiência da operação e na potencialização dos resultados para a instituição.
Você pode saber mais sobre como aperfeiçoar sua oratória nos processos de auditoria, clicando aqui.
Utilize um sistema ou tecnologia
Hoje, é comum que o processo de auditoria seja feito em papéis ou planilhas. Isso pode trazer alguns problemas, como:
- Perda de dados;
- Letras ilegíveis, no caso de uso de papéis manuscritos;
- Erros que se iniciam em uma coluna e em seguida, por toda a planilha criando uma bola de neve que se transforma em uma avalanche de problemas;
- E, o risco operacional, pois todas as planilhas começam como cálculos pequenos/correção rápida, mas algumas se transformam em soluções permanentes de nível empresarial. Elas alimentam vários processos de negócios, mas devido à falta de visibilidade de todo o cenário, a integridade de muitos processos financeiros, operacionais e regulatórios pode estar ameaçada.
Portanto, você pode e deve utilizar a tecnologia a seu favor. Hoje, uma das formas mais eficientes de realizar a auditoria médica é por meio de softwares.
A partir disso, surgiram empresas como a Carefy, que oferece um sistema de auditoria completo que padroniza e centraliza todas as informações do paciente, desde a entrada na instituição de saúde até o fechamento da conta.
Utilizando o Carefy, você consegue:
- Aumento de até 137% da eficiência da equipe;
- Redução de até 13% dos custos de internação;
- Redução de até 40% da média de permanência;
- Alcance de um ROI de até 100 vezes o valor investido em apenas 6 meses;
- Monitorar a jornada completa do paciente em uma mesma plataforma, por meio dos módulos de Auditoria Concorrente, Auditoria de Contas, Prorrogação e Home Care;
- Indicadores e alertas em tempo real de toda a operação;
- Acompanhar a equipe e rede;
- E, aplicativo móvel.
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