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A auditoria médica é um processo presente comum nos planos de saúde. Dessa forma, algumas falhas estão presentes na operação e podem ser melhoradas.

Hoje vamos analisar os principais pontos críticos e apresentar meios de melhorar o processo. Confira! 

O que é auditoria médica?

A auditoria médica nos planos de saúde é um processo que já ocorre há muito tempo. 

Entretanto, foi a partir da década de 1980 que começou a ser utilizada com maior destaque para a avaliar a qualidade dos serviços, procedimentos e atendimentos médicos prestados aos pacientes e os seus custos para as instituições.

O processo também julga se a operação está de acordo com as normas regulatórias vigentes, protocolos assistenciais e, sobretudo, as boas práticas hospitalares.

Geralmente, a auditoria médica é realizada pelas operadoras de saúde que auditam clínicas, hospitais, consultórios e outras empresas prestadoras de serviço.

Qual a importância da auditoria médica nos planos de saúde?

O grande objetivo da auditoria médica é garantir a segurança do paciente, a qualidade e efetividade do cuidado prestado.

Além disso, a auditoria é uma ferramenta importante, pois através dela, as instituições de saúde conseguem fiscalizar os atendimentos realizados e cobrar por eles de forma correta.

Por fim, a auditoria médica é fundamental para a gestão em saúde, visto que permite a visualização de relatórios estratégicos e facilita as tomadas de ação.

Como funciona?

Para o processo funcionar, é necessário que o auditor realize algumas atividades.

Por exemplo: o preenchimento de relatórios, registros e documentos internos administrativos. 

Também é fundamental a análise, verificação do trabalho das equipes e a realização dos protocolos estabelecidos. E, por fim, é imperecível o atendimento às solicitações e ajustes de condutas.

Tipos de auditoria médica

A auditoria médica possui diversas vertentes. Usualmente, ela pode ser classificada quanto a sua função em 3 tipos diferentes: auditoria preventiva, auditoria operacional e auditoria analítica. 

Veja cada um deles a seguir:

1. Auditoria preventiva

Como o nome sugere, a auditoria preventiva possui como objetivo analisar procedimentos antes deles acontecerem. É avaliada a pertinência do atendimento a ser realizado.

É uma prática comum na liberação de guias em operadoras de saúde. 

2. Auditoria operacional

A auditoria operacional, audita a operação realizada. Assim, é responsável por verificar o trabalho da equipe durante ou após o serviço e, avalia também, a adequação da operação com as normas estabelecidas.

Nesse processo, o auditor pode sugerir opções para o tratamento do paciente, desde que em comum acordo com a equipe responsável.

Estão nesta classificação os processos de auditoria concorrente e de auditoria de contas médicas.”

É aqui, mais especificamente na auditoria de contas médicas, que ocorre a aplicação das famosas glosas.

3. Auditoria analítica

Esse tipo de auditoria funciona a partir da análise dos dados obtidos na auditoria preventiva e operacional. Assim, é possível identificar gargalos da operação, potenciais fraudes na operação e inconformidades.

O principal objetivo é melhorar a gestão em saúde e permitir a tomada de decisão assertiva através de indicadores estratégicos.

O impacto da auditoria médica na redução de custos nos planos de saúde

É comum que as operações médicas passem por contratempos semelhantes, como o direcionamento de forma errônea de equipe ou equipamentos.

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), cerca de 20% do valor total de exames, consultas e internações são provenientes de desperdícios e possíveis fraudes. Esse número representou, em 2016, cerca de 25,5 bilhões de reais.

Assim, um dos meios para reduzir custos de operações é a auditoria médica. 

Como dito anteriormente, é por meio dela que as operadoras de saúde conseguem identificar os gargalos de suas operações, gerenciar de forma mais adequada os recursos disponíveis, melhorar a gestão em saúde e solucionar possíveis fraudes.

Com a auditoria médica sendo realizada de forma eficiente, as instituições conseguem encaminhar os profissionais adequados e no tempo certo de cada operação e fazer o direcionamento de equipamentos que cumpra com o que a situação de cada paciente pede. 

Assim, a assistência aos pacientes é melhorada e os custos são reduzidos. Ainda, tudo isso propicia a sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Como melhorar o processo

Apesar de ser realizado por muitas instituições, o processo sempre pode e deve ser melhorado. 

Assim, separamos 5 pontos chave para você aplicar na sua operação e otimizá-la. Confira:

Estruture o processo de auditoria

Para funcionar corretamente, é necessário que o processo seja rigidamente estruturado. Isso porque, um processo fraco pode acarretar erros, invés de resolvê-los.

Além disso, um processo mal estruturado afeta diretamente a saúde financeira de qualquer instituição e enfraquece a competitividade dela no mercado. Também, favorece o surgimento de eventos adversos no cuidado com os pacientes que podem comprometer toda a operação. 

Dessa forma, é fundamental ter um processo estruturado, sólido e que todas as etapas sejam do conhecimento de todos que participam da operação.

Centralize os dados dos pacientes

O processo de auditoria é composto por diversos profissionais, portanto, é muito importante que todos os dados estejam centralizados, facilitando o trabalho de todos da equipe.

Dados desorganizados podem gerar inconsistências nas informações, dificultando a criação de indicadores da operação e da análise do quadro clínico de cada paciente.

Ainda, a falta de centralização dos dados pode resultar no vazamento de informações, fato que infringe a LGPD e pode gerar multas para a instituição.

Outro ponto importante é o retrabalho e possíveis atrasos na comunicação entre as equipes que acontecem devido a falta de unificação dos dados. 

Tudo isso leva à ineficiência nos processos e no aumento do tempo de permanência dos beneficiários.

Portanto, a centralização e proteção de dados são chave de um bom processo de auditoria.

Invista em profissionais capacitados

A chave do processo de auditoria é o profissional auditor. Isso porque é responsabilidade do profissional acompanhar o processo de perto e realizá-lo.

É fundamental que o profissional auditor, seja ele médico ou não, apresente algumas habilidades:

  • Manter a postura imparcial e sigilosa;
  • Prezar pela transparência;
  • Respeitar sempre a autonomia médica;
  • Possua perfil analítico;
  • Seja organizado;
  • Possua capacidade de liderança;
  • Saiba se comunicar de forma clara e objetiva;
  • E, tenha conhecimento de legislações e normas vigentes.

Assim, é de extrema importância ter profissionais capacitados e treinados na auditoria de sua instituição.

Mantenha a comunicação entre as áreas

A comunicação é essencial para o processo de auditoria. É ela que auxilia e faz a ponte em situações de divergências e resolução de pendências.

Manter uma boa comunicação entre todas as áreas envolvidas na auditoria resulta em uma maior eficiência da operação e na potencialização dos resultados para a instituição.

Você pode saber mais sobre como aperfeiçoar sua oratória nos processos de auditoria, clicando aqui.

Utilize um sistema ou tecnologia

Hoje, é comum que o processo de auditoria seja feito em papéis ou planilhas. Isso pode trazer alguns problemas, como:

  • Perda de dados;
  • Letras ilegíveis, no caso de uso de papéis manuscritos;
  • Erros que se iniciam em uma coluna e em seguida, por toda a planilha criando uma bola de neve que se transforma em uma avalanche de problemas;
  • E, o risco operacional, pois todas as planilhas começam como cálculos pequenos/correção rápida, mas algumas se transformam em soluções permanentes de nível empresarial. Elas alimentam vários processos de negócios, mas devido à falta de visibilidade de todo o cenário, a integridade de muitos processos financeiros, operacionais e regulatórios pode estar ameaçada.

Portanto, você pode e deve utilizar a tecnologia a seu favor. Hoje, uma das formas mais eficientes de realizar a auditoria médica é por meio de softwares.

A partir disso, surgiram empresas como a Carefy, que oferece um sistema de auditoria completo que padroniza e centraliza todas as informações do paciente, desde a entrada na instituição de saúde até o fechamento da conta.

Utilizando o Carefy, você consegue:

  • Aumento de até 137% da eficiência da equipe;
  • Redução de até 13% dos custos de internação;
  • Redução de até 40% da média de permanência;
  • Alcance de um ROI de até 100 vezes o valor investido em apenas 6 meses;
  • Monitorar a jornada completa do paciente em uma mesma plataforma, por meio dos módulos de Auditoria Concorrente, Auditoria de Contas, Prorrogação e Home Care;
  • Indicadores e alertas em tempo real de toda a operação;
  • Acompanhar a equipe e rede;
  • E, aplicativo móvel.

Saiba mais sobre o software Carefy, clicando aqui.

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