Auditoria de contas hospitalares de qualidade: Passo a passo

Atualmente a Enfermagem atua em diversas áreas da saúde.

Dentre elas, uma área pouco conhecida, mas muito cobiçada é a área de auditoria de contas hospitalares ou auditoria de contas médicas, que atua após a auditoria concorrente.

Essa área visa medir a qualidade dos serviços prestados.

Pensando nisso, chamamos a Rafaela Faustino, enfermeira auditora do @inova.enfermagem, para contribuir com este artigo com sua visão prática conquistada na auditoria.

O objetivo deste artigo é simples: garantir em 5 passos você consiga realizar seu processo de auditoria de contas hospitalares com qualidade. 

O que é auditoria de contas hospitalares

A auditoria de contas hospitalares ou auditoria de contas médicas é um processo de conferência da conta hospitalar para identificar se todos os itens concordam com o atendimento realizado em serviços de saúde.

Sendo um tipo de auditoria em saúde, é uma atividade que avaliará se a conta enviada pelo prestador para pagamento concorda com o atendimento realizado ao paciente e com o que foi estabelecido em contrato entre as organizações de saúde. 

Essa é uma prática muito comum nas operadoras de planos de saúde.

Na prática, é um tipo de auditoria operacional comumente realizada pela fonte pagadora, como planos de saúde em prestadoras de serviço como hospitais, clínicas e demais empresas de saúde.

Como funciona o processo na prática 

O processo depende primeiramente da área de faturamento hospitalar.

Esta é área do hospital responsável pela junção de todos os insumos consumidos durante o atendimento prestado. 

Assim, os itens da conta são medicamentos, materiais, procedimentos, SADT, honorários médicos, exames, entre outros custos ocasionados por atendimentos médicos ao paciente. 

Após o fechamento da conta pelo hospital, ela é enviada para a operadora de saúde, onde os auditores de conta farão sua análise.

Dentre as principais atividades realizadas pelos auditores, estão desde a verificação dos itens da conta até a avaliação de sua pertinência, considerando o prontuário do paciente.

Em alguns casos, a checagem das instalações de saúde também são necessárias.  

Ao final da sua avaliação, o auditor aprova ou não o pagamento da conta médica pela fonte pagadora.

Quando o auditor julga que um item da conta é desnecessário ou indevido, o pagamento daquele item não é aprovado, recebendo o nome de glosa hospitalar. 

Glosa médica

A glosa hospitalar ou glosa médica é o não pagamento de todo item da conta hospitalar que o auditor julga não pertinente, desnecessário ou que não foi acordado previamente em contrato. 

Por exemplo: ao examinar uma conta hospitalar, o auditor identifica que um procedimento não estava acordado em contrato entre operadora de saúde e hospital. Neste caso, o auditor irá glosar o item e notificar a instituição que o pagamento não será liberado. 

De modo geral, as glosas são divididas em 3 categorias conforme a sua causa, podendo ser:

1. Administrativa;
2. Técnica;
3. Linear.

Glosa administrativa

Ocorre quando acontece um erro no processo administrativo da instituição.

É o caso de quando não há guias autorizadas para determinado procedimento ou quando não há acordo prévio entre operadora e hospital. 

Glosa técnica

Ocorre quando o auditor identifica alguma inconsistência no serviço de saúde prestado, como, por exemplo, a falta de concordância na conduta do tratamento do paciente. 

Glosa linear

Acontece quando o auditor não encontra informações suficientes em prontuários ou em outros documentos que justifiquem o uso dos itens da conta que estão sendo cobrados.

Benefícios da auditoria de contas médicas

Tendo em vista que até 20% de todos os custos de internação são desnecessários, segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), a auditoria de contas é de extrema importância para as instituições.

Dessa forma, esse tipo de auditoria tem como principais benefícios:

• A redução de fraudes;
• A redução de cobranças indevidas;
• Diminuição do uso desnecessário de insumos de saúde;
• A garantia que o contrato firmado está sendo seguido. 

Além disso, esse processo também proporciona um maior controle para os planos de saúde, de forma que é possível realizar uma análise entre prestadores.

Como fazer auditoria de contas hospitalares

Uma vez explicado o conceito, existem diversos materiais e cursos de especialização na área, como o próprio curso da Carefy, chamado “Auditoria em Contas Médicas”.

No entanto, como noções básicas, orientamos 5 passos de como fazer o processo de forma estruturada.

Confira a seguir o checklist:

1. Separar materiais 

Antes de qualquer coisa é importante estar preparado para realização.

Por isso, separe os materiais que você irá precisar. 

Dentre eles, tenha em mãos o Manual da ANS, as Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde (DUT) e o contrato com o prestador. 

Se você realiza o capeante de forma manual, não esqueça de acessórios como lápis, caneta, carimbo e calculadora. 

Já se você utiliza o Carefy na auditoria de contas hospitalares, apenas o manual da ANS e a DUT são necessários.

Antes de preencher o capeante virtual, não esqueça de verificar se a versão do aplicativo está atualizada e ativar o modo “offline” caso não tenha conexão com a internet no momento do uso. 

2. Verificação dos dados da conta

Uma vez com a conta em mãos, o que devemos fazer? A verificação das informações principais é o próximo passo!

Verifique: 

• Nome do paciente no prontuário e na conta;
• Verificar o período de internação, data e hora de entrada. Caso não haja saída, verificar o período parcial da conta de 30 ou 15 dias;
• Checar o código de carteirinha do paciente se condiz com a conta;
• Checar se a acomodação do paciente se enquadra no plano;
• Verificar se a conta é cirúrgica, clínica ou mista.

3. Analisar o centro cirúrgico (se aplicável)  

• Verificar a gasoterapia descrita na ficha anestésica com a conta hospitalar, considerando horário de início e término;
• Checar se todos os gases utilizados estão cobrados adequadamente;
• Verificar no contrato o valor da hora cheia e da hora fracionada;
• Comparar se todos os medicamentos da ficha anestésica batem com a conta hospitalar considerando a quantidade e descrição;
• ATENÇÃO: Medicamentos controlados fora da ficha anestésica anotados apenas na ficha de gasto cirúrgicos NÃO devem ser pagos;
• Verificar notas de gastos cirúrgicos (ficha de sala) com a conta hospitalar;
• Analisar se o que foi usado é compatível com o procedimento realizado. 

4. Analisar unidade de internação

• Checar medicamento da prescrição com a conta hospitalar quanto a quantidade e descrição;
• Verificar se as checagens estão corretas e todas com horários;
• Olhar o registro de enfermagem e comparar com os materiais e equipamentos na conta hospitalar;
• Conferir se houve visitas da equipe multidisciplinar como Nutrição, Fisioterapia, Psicologia ou outras.
• Verificar se o vale-alimentação está assinado pelo acompanhante;
• Avaliar a ausência de checagem ou de evolução do prontuário, lembrando que os itens cobrados devem ser glosados pelo auditor.

5. Analisar demais itens da conta

Diárias: 

• Verificar primeiro a quantidade autorizada;
• Se pagar a diária de entrada não pagar a de alta hospitalar;
• Lembrar de excluir a diária de alta, incluse, alta de óbito.

Segundo a portaria: Nº CBPM – 006/01/2018, ANEXO 1:

Na diária hospitalar deverá ser cobrado o dia de início e não será cobrado o dia de término, independente do horário de início/fim do período.

OPMEs: 

• Só deve pagar mediante a verificação do prontuário com etiqueta dos materiais utilizados, descrição cirúrgica compatível e presença de nota fiscal de tudo utilizado.

Medicamentos de alto custo:

• Apenas deverá ser pago se tiver autorização prévia ou dados que corroboram o uso como culturas e antibiograma.

Exames: 

• Só devem ser pagos se estiverem no rol da ANS e DUTs de utilização. 

Honorários Médicos: 

• Devem ser calculados e verificados conforme o contrato e tabela.

Como se tornar um auditor de contas hospitalares

Assim como nos outros tipos de auditoria em enfermagem ou médica, é necessário realizar um curso de pós-graduação para atuar nesta área. 

Apesar de vermos muitos enfermeiros auditores, qualquer profissional de saúde pode se tornar um auditor de contas com uma média salarial de R$ 3.700.

Ainda, o profissional auditor de contas precisa ter um perfil analítico, uma vez que precisará analisar detalhes importantes da conta hospitalar e comparar com o quadro clínico do paciente. 

Assim, dentre as habilidades para aqueles que querem ingressar nesta profissão incluem: 

• Conhecimento de todas as atividades do processo;
• Busca atualização profissional constantemente;
• Tem postura ética e imparcial;
• Faz cursos e especializações em outras áreas.

Habilidades para se tornar um auditor de contas hospitalares de sucesso:

Além de se aprofundar na área, existem habilidades fundamentais para se destacar como auditor de contas hospitalares.

1. Conhecimento multidisciplinar

Ter um conhecimento multidisciplinar, que abrange da assistência a área de auditoria, é essencial para a tomada de decisão de forma assertiva e imparcial.

Esse conhecimento de todas as atividades pode ser adquirido por experiência na área, sendo considerado um diferencial pela visão abrangente que a atuação em diversas áreas proporciona.

2. Busca atualização profissional constantemente

Além das experiências profissionais é importante estar sempre se atualizando com o que acontece no setor de saúde para o seu desenvolvimento e o crescimento da sua carreira.

Busque capacitações relacionadas a área, sendo essas disponibilizadas por instituições de ensino superior como faculdades, ou sendo oferecido por escolas/profissionais especializados.

Um exemplo disso é o curso da Carefy de Auditoria de Contas Médicas. Clique aqui e saiba mais.

3. Ser comunicativo

Considerando que o auditor de contas hospitalares lida com diversas equipes, é importante desenvolver uma boa relação interpessoal a partir de uma comunicação clara e objetiva.

4. Ser imparcial e ético

No contexto de auditoria de contas médicas em que é necessário analisar inconsistências ou faltas de informações nos documentos, é essencial que o profissional mantenha uma postura ética e imparcial, para o processo ocorrer justamente e sem viés.

Os perigos das planilhas na auditoria de contas hospitalares

Uma ferramenta amplamente utilizada na auditoria de contas hospitalares são as planilhas para a inserção de informações referentes ao fechamento da conta.

Existem diversos perigos associados ao uso dessa ferramenta, os quais podem prejudicar a reputação da sua instituição.

Confira os principais perigos:

1. Vazamento de dados e LGPD

A realização da auditoria de contas médicas requer a anotação de informações pertinentes ao fechamento da conta do paciente. 

Esses dados estão susceptíveis a serem vazados, infringindo a LGPD e pode impactar a credibilidade da marca da operadora de plano de saúde.

2. Perda de informações relevantes

Ao auditar uma conta, o enfermeiro auditor, por exemplo, pode inserir parte dos dados em uma planilha, e outra parte em um papel, por exemplo.

Se ele esquecer de encaminhar para o gestor encarregado pela equipe, o que foi anotado no papel, essas informações podem ser perdidas e afetar a análise correta do fechamento da conta.

3. Tempo e dificuldades na análise

A descentralização das contas, a falta de padrão e a inconsistência das informações em planilhas podem gerar um grande atraso no tempo de análise e tomada de decisão por parte da equipe de auditoria. 

Pense no tempo de juntar todas as informações coletadas pelos auditores e só depois começar a análise. 

4. Planilhas não foram desenvolvidas para auditoria

Não é novidade que as planilhas não foram desenvolvidas focadas no processo de auditoria de contas hospitalares.

Isso não significa que elas não podem ser uma grande ferramenta no dia-a-dia de uma instituição de saúde. 

Mas é necessário considerar que elas possuem algumas limitações quando usadas por uma equipe de auditoria. 

Conte com a ajuda da tecnologia

Pensando em todas as questões listadas acima, desenvolvemos uma solução inovadora 100% focada na gestão de pacientes internados.

A solução Carefy está adequada às particularidades da LGPD e garante a diminuição de custos desnecessários no processo de auditoria de contas médicas.

Como funciona a Auditoria de Contas médicas no Carefy?

Sabemos que muitos auditores e operadoras de saúde ainda realizam seus capeantes de forma manual, em papel, planilhas ou bloco de anotações e enviam essas informações por e-mail, sem nenhum tipo de segurança ou adequação à Lei Geral de Proteção de Dados.

Assim, o software da Carefy conta com um módulo exclusivo para este processo, onde é possível realizar o capeante no aplicativo móvel ou até mesmo no computador.

Depois, de forma segura, os dados são enviados aos gestores, gerando uma série de sinalizações pertinentes e relatórios. 

Ainda, essa tecnologia é totalmente integrada aos módulos de auditoria concorrente, home care e prorrogações, centralizando toda a jornada do paciente.  

O módulo de auditoria de contas médicas é focado no que foi realizado durante a internação e permite a redução de custos em até 13%.

Para a equipe externa da operadora, disponibilizamos uma versão em aplicativo Android e iOS onde é possível ter acesso às informações da auditoria médica e inserir todas as informações da conta médica no capeante virtual de forma online e offline.

Assim, com as informações da equipe de auditoria médica, é possível comparar os itens da conta com a avaliação do auditor. 

Já para equipe interna da operadora, o módulo conta com uma versão para o navegador web em que além do capeante possui diversos indicadores estratégicos e relatórios

Se você quer levar o processo de auditoria de contas médicas da sua operadora de plano de saúde para o próximo nível, clique aqui e agende uma demonstração gratuita.

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