Uma das principais tabelas utilizadas pelos faturistas e auditores em saúde é a disponibilizada pela Revista Simpro.
A tabela Simpro é uma referência para a cobrança de procedimentos e materiais descartáveis utilizados em atendimento.
Dessa forma, muitas negociações entre hospitais e planos de saúde a utilizam em suas negociações.
No dia a dia dos processos de auditoria é necessário utilizar ferramentas como base para o cálculo de materiais e procedimentos para evitar:
- Cobranças indevidas;
- Superfaturamento de contas;
- Falta de padronização nos preços;
- Falta de transparência nos custos.
Pensando nisso, foram desenvolvidas tabelas como a Simpro para padronizar valores, permitir a transparência e evitar a alta cobrança na auditoria em saúde.
Continue a leitura para entender mais sobre a importância desta tabela para a auditoria em saúde.
O que é a tabela Simpro?
A tabela Simpro reúne dados referentes a preço sobre materiais, medicamentos e procedimentos médico-hospitalares.
É uma fonte confiável para balizador e histórico de preços, uma vez que os próprios fabricantes e distribuidoras fornecem as informações.
Além disso, a revista atualiza a tabela a cada bimestre.
Cada item cadastrado recebe um código específico.
Este código é também usado dentro da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS).
Dessa forma, o código Simpro já está conforme o padrão TISS.
Devido ao seu prestígio e confiabilidade, muitos contratos entre hospitais e planos de saúde complementares utilizam a Simpro como base de cálculo de faturamento.
Contudo, não é obrigatório adotar a tabela e cabe às partes envolvidas definirem os termos do contrato.
Assim, o setor reconhece as vantagens de adotar a Simpro.
Porém, desde 2018, o uso da tabela tem diminuído, pois muitos fabricantes e distribuidoras deixaram de fornecer dados para a revista.
Como usar a tabela Simpro na auditoria hospitalar?
Como visto anteriormente, a tabela Simpro possui um papel importante para base de preços de materiais, medicamentos e procedimentos.
Assim, os auditores dentro das operadoras de saúde a usam para conferir se a conta enviada pela clínica ou hospital está coerente com os procedimentos realizados pelo paciente.
A partir dos preços tabelados e do estabelecido em contrato, é feita a checagem dos valores cobrados.
Caso haja divergência nos preços ou inclusão de itens indevidos, ou desnecessários, o auditor pode reprovar o pagamento do elemento em questão, configurando uma glosa hospitalar.
Além da Simpro, o auditor deve tem em mãos outros documentos de referência, como:
- Brasíndice: fornece dados específicos sobre variação de preços de medicamentos;
- CBHPM: tabela base para cobrança de honorários dos profissionais médicos;
- Rol de procedimentos ANS: lista que define procedimentos, exames e tratamentos que devem ter cobertura obrigatória por planos de saúde;
- Contrato com o prestador de serviço.
Na prática: Como utilizar a tabela?
Para entender melhor, pense na seguinte situação:
- Durante a realização de um procedimento, o médico utiliza alguns materiais descartáveis;
- Segundo a tabela Simpro, o custo de fábrica destes materiais é de R$100,00;
- Conforme o contrato assinado, a taxa a ser aplicada pela utilização dos materiais é de 15% em cima do preço definido pela tabela;
- Logo, o valor a ser cobrado é de R$115,00;
- A conta é enviada para a operadora de saúde;
- O auditor responsável faz a checagem de todas as informações listadas na conta, desde nome e dados do paciente até se medicamentos e materiais utilizados estão coerentes;
- Caso todos os itens estejam aprovados, o auditor irá conferir os valores de cada material na tabela Simpro e a taxa determinada no contrato com a prestadora de serviço para analisar se o valor cobrado está correto;
- Se o valor cobrado está certo, o auditor aprova o pagamento da conta;
- Caso verifique alguma divergência, o auditor reprova o pagamento e notifica a glosa hospitalar;
Demais ferramentas
Além da tabela Simpro existem outras ferramentas amplamente utilizadas na auditoria que podem auxiliar na operação em saúde da sua instituição.
Confira abaixo as principais.
BRASÍNDICE
Primeiro é importante conhecer a Brasíndice, tabela desenvolvida por revista especialista na área.
Ela apresenta o custo dos medicamentos comercializados no território brasileiro além de informações importantes como o PMC (preço máximo ao consumidor).
A brasíndice também é de grande importância para determinar o fator de remuneração em se tratando de contratações de serviços no meio hospitalar.
CHBPM
A tabela CHBPM, a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, é usada como base para calcular cobranças de honorários dos médicos.
A tabela classifica os procedimentos em 14 portes, cada um deles conta com três subdivisões, que compõem a estrutura essencial da CBHPM.
Os portes referentes a cada procedimento não expressam valores monetários, apenas representam a comparação entre os diferentes atos médicos no que diz respeito à:
• Complexidade técnica;
• Tempo de execução;
• Atenção requerida;
• Grau de treinamento necessário para a capacitação do profissional que o realiza.
SIGTAP
E por fim, é importante conhecer o SIGTAP.
O Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP).
Diferente das ferramentas anteriores, não é uma tabela, mas sim uma ferramenta de gestão que possibilita o acesso à Tabela de Procedimentos do SUS
Também permite o acompanhamento das alterações realizadas a cada competência, detalhando as características dos procedimentos, compatibilidades e relacionamentos.
A partir dela é possível obter relatórios e notas de forma mensal, ao inserir as principais alterações realizadas na Tabela de Procedimentos e os documentos que as originaram.
É possível consultar procedimentos de acordo com:
- Grupo;
- Subgrupo;
- Forma de organização;
- Origem;
- Documento de Publicação;
- Competência.
Como otimizar a auditoria de contas hospitalares?
O processo de auditoria de contas hospitalares exige muita atenção e organização por parte dos profissionais.
O excesso de planilhas e ferramentas descentralizadas acabam prejudicando a eficiência do processo e da equipe responsável.
Por isso, busque por ferramentas que consigam centralizar informações e processos.
Procure, também, um software que atualize as tabelas de referência (como a Simpro, já citada aqui) de forma automática e integre sistemas de gestão e monitoramento de pacientes.
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