Atualmente a Enfermagem atua em diversas áreas da saúde. Dentre elas, uma área pouco conhecida mas muito cobiçada é a área de auditoria de contas hospitalares ou auditoria de contas médicas que atua após a auditoria concorrente. 

Pensando nisso, chamamos a Rafaela Faustino, enfermeira auditora do @inova.enfermagem, que contribuiu com este artigo pensando em profissionais da enfermagem para que em 5 passos você realize uma auditoria de contas hospitalares com qualidade. 

1o passo: Materiais de auditoria 

Antes de qualquer coisa é importante estar preparado para realização da auditoria de contas hospitalares. Por isso, separe os materiais que você irá precisar. 

Dentre eles, tenha em mãos o Manual da ANS, as Diretrizes de Utilização para cobertura de Procedimentos na Saúde (DUT) e o contrato com o prestador. 

Se você realiza o capeante de forma manual, não esqueça de acessórios como lápis, caneta, carimbo e calculadora. 

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Já se você utiliza o Carefy na auditoria de contas hospitalares, apenas o manual da ANS e a DUT são necessários. Antes de preencher o capeante virtual não esqueça de verificar se a versão do aplicativo está atualizada e ativar o modo “offline” caso não tenha conexão com a internet no momento do uso. 

2o passo: Verificação dos dados

Uma vez com a conta em mãos, o que devemos fazer? A verificação das informações principais é o próximo passo. Para realizar a auditoria de contas hospitalares verifique: 

  • Nome do paciente no prontuário e na conta 
  • Verificar o período de internação, data e hora de entrada. Caso não haja saída verificar o período parcial da conta de 30 ou 15 dias
  • Checar o código de carteirinha do paciente se condiz com a conta
  • Checar se a acomodação do paciente se enquadra no plano 
  • Verificar se a conta é cirúrgica, clínica ou mista

3o passo: Centro cirúrgico ( se aplicável )  

  • Verificar gasoterapia da ficha anestésica com a conta hospitalar, considerando horário de início e término
  • Checar se todas os gases utilizados estão cobrados adequadamente
  • Verificar no contrato o valor da hora cheia e da hora fracionada
  • Comparar se todos os medicamentos da ficha anestésica bate com a conta hospitalar levando em consideração a quantidade e descrição
  • ATENÇÃO: Medicamentos controlados fora da ficha anestésica anotados apenas na ficha de gasto cirúrgicos NÃO devem ser pagos
  • Verificar notas de gastos cirúrgicos (ficha de sala) com a conta hospitalar. Analisar se o que foi usado é compatível com o procedimento realizado. 
4o passo: Unidade de internação
  • Checar medicamento da prescrição com a conta hospitalar quanto a quantidade e descrição
  • Verificar se as checagens estão corretas e todas com horários
  • Olhar o registro de enfermagem e comparar com os materiais e equipamentos na conta hospitalar
  • Conferir se houve visitas da equipe multidisciplinar como Nutrição, Fisioterapia, Psicologia, etc
  • Verificar se o vale alimentação está assinado pelo acompanhante
  • A ausência de checagem ou de evolução do prontuário, os itens cobrados devem ser glosados pelo auditor
5o passo: Diárias, Materiais e Medicamentos de alto custo

Sobre as Diárias: 

  • Verificar primeiro a quantidade autorizada
  • Se pagar a diária de entrada não pagar a de alta hospitalar
  • Lembrar de excluir a diária do óbito

Sobre OPMEs: 

  • Só deve paga mediante a verificação do prontuário com etiqueta dos materiais utilizados, descrição cirúrgica compatível e presença de nota fiscal de tudo que foi utilizado

Sobre os Medicamentos de alto custo:

  • Apenas deverá ser pago se tiver autorização prévia ou dados que corroborem o uso como culturas e antibiograma

Sobre Exames: 

  • Só devem ser pagos se estiverem no roll da ANS e DUTS de utilização 

Sobre Honorários Médicos: 

  • Devem ser calculados e verificados de acordo com o contrato e tabela

Vale a pena lembrar que auditoria de contas hospitalares é só uma parte! Dentro desse processo deve ser considerado também as anotações e considerações da equipe da auditoria médica. 

Acredito que seguindo esses passo você não terá problemas para realizar a maioria das autorias do seu dia a dia mas fique a vontade para compartilhar suas experiências conosco. 

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