Auditoria em Saúde: Tudo que você precisa saber

Nos últimos anos, a auditoria em instituições de saúde tem se tornado cada vez mais relevante e consolidada. Mas afinal, o que é a auditoria em saúde e qual é a sua importância?

Neste guia completo, exploraremos em detalhes o significado e a relevância desse processo crucial para as instituições de saúde. Veremos seus benefícios e também forneceremos informações sobre como implementar efetivamente a auditoria em sua operadora de saúde. Preparado para saber mais? 

Continue a leitura e descubra tudo o que você precisa saber sobre esse tema essencial no cenário da saúde atual. Boa leitura!

• O que é auditoria em saúde?
• Qual sua importância?
• Quais os tipos de auditoria?
• Quais os benefícios?
• Como implantar na sua instituição
• Indicadores usados na auditoria
• Como melhorar o processo
• O papel do profissional auditor em saúde
• Como se tornar um enfermeiro auditor
• Eventos na área

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O que é auditoria em saúde?

A auditoria hospitalar é um processo que avalia se os serviços, procedimentos e atendimentos realizados nas instituições de saúde correspondem com as normas regulatórias, protocolos assistenciais e boas práticas hospitalares a fim de garantir a qualidade do atendimento prestado e a segurança do paciente. 

Esta, é uma prática realizada comumente pelas operadoras de planos de saúde que auditam hospitais, clínicas, consultórios e outras empresas prestadoras do sistema de saúde.

A importância da auditoria hospitalar

Apenas em 2019, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram gastos mais de 174 bilhões de reais em despesas assistenciais apenas no setor privado e esse número vem crescendo ano após ano.

Diante do cenário de altos custos assistenciais na área da saúde, a auditoria se torna uma importante ferramenta não só para a gestão hospitalar, mas para as instituições de saúde.

Isso porque, através dela, é possível fiscalizar se os atendimentos estão sendo realizados e cobrados corretamente. 

Isso também abrange as novas coberturas para planos de saúde anunciadas pela ANS e tornam a auditoria hospitalar de grande relevância para o acompanhamento do uso dos recursos em saúde.

Dessa forma, as operadoras de planos de saúde (convênios) estão cada vez mais adotando este processo, uma vez que, os custos de internação vem se tornando um gargalo para essas instituições.

Ainda, muitos hospitais também realizam a auditoria visando ações preventivas às glosas hospitalares.

Quais os tipos de auditoria?

A auditoria médica possui diversas vertentes quanto a classificação, modalidade e função.

De forma geral, ela é feita em 3 tipos diferentes quanto a sua função: auditoria preventiva, operacional e analítica.

Auditoria preventiva

Assim como o nome sugere, a auditoria preventiva visa analisar os procedimentos que serão realizados antes de acontecerem. Nela são avaliados pontos como pertinência e metodologia dos atendimentos a serem realizados.

A auditoria preventiva pode ser vista na área de regulação das operadoras de saúde, sendo uma prática comum na liberação de guias. 

Auditoria operacional

Já a auditoria operacional verifica o trabalho da equipe de saúde durante ou após o serviço prestado e avalia se está adequado nas normas estabelecidas. Neste caso o auditor pode ter acesso ao paciente, seus dados de prontuário e aos familiares durante internação. 

Depois que ocorre a análise das informações, o auditor, que também é um profissional da saúde, pode sugerir formas alternativas para o cuidado do paciente, desde que em comum acordo com o equipe responsável.

Ainda, ele também pode atuar na liberação de procedimentos, medicamentos, materiais e outros itens necessários na internação.  

Este é o grupo que engloba a chamada auditoria concorrente e auditoria de contas hospitalares que falaremos mais detalhadamente nos tópicos a seguir. 

Auditoria analítica

A auditoria analítica funciona a partir da análise das informações obtidas das auditorias preventiva e operacional criteriosamente pelo profissional. Através dela é possível identificar os gargalos da operação, inconformidades e potenciais fraudes na operação.

O objetivo desta auditoria é desenvolver indicadores de gestão, gráficos e relatórios estratégicos para uma melhor gestão dos recursos de saúde e assistência ao paciente.

Auditoria concorrente

Como parte da auditoria operacional, a auditoria concorrente ocorre durante a internação do paciente no hospital e tem em vista avaliar a qualidade do serviço prestado ao nível assistencial. 

Na prática, enfermeiros ou médicos auditores visitam os pacientes nas enfermarias dos hospitais para conferir se as atividades estão sendo realizadas conforme o estabelecido.

Dessa forma, também é conhecida como auditoria médica ou auditoria de enfermagem.

Dentre as atividades realizadas na auditoria concorrente, incluem: 

• Coleta de relatos familiares e do paciente;
• Avaliação do estado do paciente; 
• Análise do prontuário e anotações da equipe de enfermagem;
• Análise dos recursos utilizados como procedimentos, diárias, exames e etc;
• Checagem das autorizações aprovadas e correlação com as atividades realizadas;
• Reunião com a equipe de saúde quanto ao cumprimento das prescrições;
• Discussão com a equipe quanto a abordagens alternativas (quando pertinente).

Auditoria de contas hospitalares e glosas 

A auditoria de contas hospitalares ou de contas médicas tem por objetivo verificar se a conta enviada para pagamento no final de uma internação confere com o atendimento realizado. 

Na prática, enfermeiros ou médicos auditores analisam a conta hospitalar e correlacionam com o prontuário médico, avaliando a pertinência e conferindo cada item da conta. Dentre as atividades realizadas na auditoria de contas hospitalares, incluem: 

• Verificação dos itens da conta;
• Avaliação do prontuário;
• Análise da unidade de internação;
• Análise de itens de centro cirúrgico;
• Avaliação de diárias, procedimentos, OPMEs, honorários médicos, exames e demais itens.

Por fim, o auditor aprova ou não o pagamento da conta hospitalar pela operadora de saúde. Quando o pagamento não é aprovado pelo auditor, gera as chamadas glosa hospitalares. 

Glosas hospitalares

A glosa hospitalar ou glosa médica é o não pagamento de diárias, procedimentos e outros itens conta hospitalar pela operadora de saúde por algum motivo identificado durante a auditoria.

De forma geral é dividida em 3 categorias segundo a sua causa, podendo ser administrativa, técnica ou linear. 

Glosa administrativa

Como o nome sugere, é a glosa em decorrência em algum erro no processo administrativo.

Neste sentido, a falta de guias autorizadas pela operadora e de itens na conta que não foram acordados em contratos entre o hospital e operadora são exemplos de glosas administrativas. 

Um bom e comum exemplo de glosa administrativa ocorre quando são identificados itens na conta que não foram acordados em contrato com o hospital e operadora. 

Outro exemplo também sobre a glosa, é que ela pode ocorrer devido a erros de preenchimento, informações ilegíveis e incompletas nas faturas apresentadas pelo prestador de serviço.

Glosa técnica

Já a glosa técnica é aplicada quando o auditor evidência alguma incoerência no serviço prestado. Sendo assim, refere-se a divergências em relação às condutas técnicas da equipe de saúde, sendo diretamente ligada à assistência ao paciente.

Confira um exemplo de glosa técnica, na prática com um exame laboratorial de hemograma.

A paciente Elisa realizou um hemograma completo em um laboratório clínico para avaliar sua saúde geral e identificar possíveis problemas. 

Após a análise dos resultados, o auditor identificou uma incoerência técnica na contagem de plaquetas do hemograma.

A quantidade de plaquetas encontradas estava abaixo do valor de referência, o que pode indicar uma possível falha na realização do exame ou incorreta interpretação dos resultados. 

Neste caso, a glosa técnica pode implicar em uma reavaliação do exame pelo laboratório.

Para verificar a precisão dos resultados, caso seja confirmada a contradição, o paciente pode ser chamada para realizar um novo hemograma. Além disso, o laboratório pode revisar seus procedimentos internos para evitar erros futuros. 

Glosa linear

A glosa linear ocorre quando o auditor identifica não haver informações clínicas suficientes que justifique o uso de determinados itens da conta como: procedimentos, exames, etc.

A ausência de informações do prontuário médico que embase o uso de determinado medicamento é um exemplo de glosa linear.  

Além disso, outro exemplo de glosa linear pode ser em uma consulta médica cardiológica.

O auditor identificou que a conta da consulta não continha dados clínicos suficientes para justificar certos itens cobrados, como um exame de imagem não especificado (ecocardiograma) e um procedimento invasivo de monitoramento ambulatorial da pressão arterial. 

Como forma de correção, foi solicitado por parte do médico, a fornecer informações adicionais sobre o atendimento, justificando os procedimentos realizados. Após a revisão, a glosa poderia ser ajustada se as informações adequadas fossem fornecidas.

Quais os benefícios?

Esse processo tem como principais benefícios a garantia de uma assistência de qualidade ao paciente e uma otimização dos recursos utilizados, que leva a redução de gastos desnecessários durante o serviço prestado. Além disso, podemos citar como benefícios: 

• Melhor qualidade na assistência do paciente;
• Gestão mais eficiente;
• Geração de indicadores de saúde;
• Maior controle das informações de internações;
• Maior transparência entre hospitais e operadoras de saúde;
• Identificação e correção de falhas;
• Identificação de potenciais fraudes;
• Otimização de processos da instituição;
• Controle de riscos; 
• Redução de custos;

Como implantar na sua instituição

A implementação da auditoria em saúde pode ser um desafio para algumas instituições, apesar de sua eficiência comprovada. Profissionais da área podem encontrar certas dificuldades ao tentar incorporar esse processo. 

Abaixo, enumeramos 10 passos para uma implantação de sucesso na sua instituição: 

• 1. Escolha o tipo de auditoria: o primeiro passo é definir o tipo de auditoria que será iniciado, podendo ser concorrente ou retrospectiva. A auditoria concorrente é realizada durante o atendimento ao paciente, enquanto a retrospectiva ocorre após a conclusão do atendimento. 
• 2. Conheça o modelo a ser executado: antes de começar, é essencial entender detalhadamente o modelo de auditoria que será adotado na sua instituição, o que inclui conhecer protocolos, diretrizes e os critérios de avaliação. 
• 3. Escolha uma plataforma adequada: ter ao seu lado uma plataforma adequada para a realizado do processo é estritamente fundamental. A plataforma pode ser sistemas de gestão ou softwares específicos de auditoria como o Carefy.
• 4. Eleja uma unidade piloto: selecionar uma unidade piloto é o mais recomendado para iniciar a implementação. Escolha uma unidade que tenha um bom dimensionamento de pessoal e que esteja 100% disposta a colaborar nessa fase inicial.
• 5. Sensibilização da equipe assistencial: a equipe assistencial da unidade piloto precisa ser educada sobre a importância da auditoria em saúde e como ela pode melhorar os processos de cuidados ao paciente. 
• 6. Trine adequadamente a equipe de auditores: é essencial capacitar os profissionais que atuarão como auditores internos. Eles devem receber treinamento adequado para conduzir o processo com precisão e imparcialidade. 
• 7. Meça a execução da equipe: durante a implantação, é importante monitorar a execução da equipe e garantir que os procedimentos de auditoria estejam sendo seguidos corretamente. 
• 8. Geração de indicadores: a coleta e análise de dados são fundamentais para a geração de indicadores de desempenho do processo de auditoria. Esses indicadores auxiliarão na identificação de áreas de melhoria. 
• 9. Análise de resultados: os resultados obtidos através da auditoria devem ser minuciosamente analisados. Isso permitirá identificar oportunidades de aprimoramento nos processos e na qualidade do atendimento. 
• 10. Melhoria constante: por fim, a auditoria deve ser um processo contínuo de melhoria. Com base nos resultados e indicadores, a instituição deve implementar ações que visam corrigir problemas e também ações de prevenção, para aprimorar constantemente os cuidados prestados aos pacientes.

Indicadores usados na operação

Usados principalmente durante a auditoria analítica, os indicadores na auditoria de serviços de saúde são essenciais para identificação dos gargalos da operação, fraudes e oportunidades de melhoria.

Assim, eles norteiam o auditor e a equipe de gestão de saúde a tomarem decisões mais assertivas que resultarão em um grande impacto na instituição.

Os indicadores mais usados são de equipe, assistenciais, de custo e de rede prestadora, analisados mensalmente. Confira alguns:

• Internações por acomodação;
• Custo total; 
• Número de pacientes por CID;
• Número de pacientes, diárias, altas, tempo médio de permanência;
• Mapa de localização de internações;
• Número de reinternações por prestador;
• Taxa de mortalidade;
• Número de eventos adversos.

Como melhorar o processo

Através das informações deste artigo acreditamos que você já tem as informações necessárias para realizar sua operação.

No entanto, se precisar de ajuda na otimização do seu processo, você pode contar com os benefícios de um software de auditoria como o da Carefy, que auxilia na gestão e monitoramento de pacientes internados, centralizando todas as equipes em um só lugar.

Diferentemente do fluxo convencional que usa uma infinidade de planilhas descentralizadas, papel, caneta, calculadoras e outras ferramentas, o fluxo no software da Carefy automatiza e centraliza todo processo de monitoramento de internações, que inclui auditoria de contas, concorrente, prorrogações e home care. 

Os resultados obtidos com nossos cases de sucesso chegam a um aumento de 11% de eficiência da equipe e uma redução média de 5% na média de permanência e assim uma redução de 5 a 7% dos custos de internação. 

O papel do profissional auditor em saúde

O profissional auditor é de extrema importância para a realização da auditoria hospitalar, uma vez que são eles que irão acompanhar de perto as equipes de saúde e realizar a auditoria, na prática. Com isso, são atividades do profissional auditor: 

• Revisar o cumprimento de protocolos, tabelas, regras contratuais, honorários; normas técnicas e administrativas;
• Mensurar boas práticas;
• Analisar os prontuários;
• Acompanhar tarefas de equipes multidisciplinares;
• Avaliar a eficiência do trabalho entre os setores;
• Monitora internações;
• Verifica medicamentos usados com pacientes;
• Realiza checagem de autorizações.

Com tais tarefas, muitas vezes os profissionais auditores podem ser vistos como “fiscalizadores” da conduta da equipe de saúde, podendo deixar o ambiente tenso.

Por isso, como habilidades, é fundamental que o enfermeiro ou médico auditor tenha: 

• Bom relacionamento interpessoal para lidar com a equipe multidisciplinar;
• Conhecimento as normas, legislações e políticas;
• Conhecimento todo o processo;
• Capacidade analítica para identificação de inconformidades; 
• Habilidade de transmitir segurança na comunicação;
• Capacidade de argumentação;
• Coerência no discurso e boa oratória para negociação;
• Ética e empatia.

Como se tornar um enfermeiro auditor

Para se tornar um enfermeiro auditor é necessário realizar cursos de especialização na área de auditoria em serviços de saúde.

Hoje, diversas instituições já oferecem esta pós de auditoria em saúde, incluindo grandes nomes de ensino como o Instituto de Ensino e Pesquisa do Albert Einstein e a FGV.

Apesar dos desafios da auditoria em enfermagem, tal especialização vem ganhando cada vez mais adeptos pela sua posição no mercado.

Estima-se que a média salarial de um enfermeiro auditor no Brasil seja de R$4.266,00.

Ainda, além da contratação convencional,  muitos auditores também podem prestar o serviço de forma autônoma. 

Eventos da área

Assim como muitas áreas, existem alguns eventos de referência durante o ano em que profissionais auditores e gestores podem se atualizar sobre as novas tendências do tema para aplicar nas suas instituições. 

Alguns deles incluem o Fórum de Auditores em Saúde organizado pela LRMG realidade em auditoria e o Congresso de auditores em saúde e acontecem anualmente geralmente no segundo semestre.

Conclusão

Por fim, como você pôde ver hoje, a auditoria na saúde é essencial para oferecer melhores serviços aos pacientes e ainda garantir um custo efetivo do atendimento prestado.

É ela que está fazendo a diferença e trazendo um equilíbrio financeiro para grandes operadoras de saúde que se destacam no setor e dar o próximo passo à saúde baseada em valor. 

Se você ficou com alguma dúvida de como implantar na sua operação, fique a vontade para falar com nossos especialistas. 

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